107 - De la prévention à l'éradication du VIH : où en sommes-nous au Québec?

Bien que les trithérapies diminuent la quantité de virus circulant à des niveaux indétectables, elles ne permettent pas d'éradiquer le VIH. Le virus persiste dans des « réservoirs », c'est à dire des cellules ou des sites anatomiques permettant au virus de se maintenir à bas bruit pour plusieurs décennies. La compréhension des mécanismes par lesquels cette petite quantité de virus se maintient nécessite une approche multidisciplinaire qui fait le lien entre la virologie (concept de latence virale) et l'immunologie (mémoire immunologique). En effet, le VIH persiste dans les cellules de la mémoire du système immunitaire, c'est à dire les cellules générées afin de se « rappeler » des rencontres antigéniques passées afin de les combattre plus efficacement lorsque ces microbes se présentent à nouveau. Ainsi, ces cellules constituent une niche pour le virus chez les patients qui sont sous trithérapies depuis de nombreuses années. Ces cellules persistent à la fois dans le sang et les tissus (intestins, ganglions, cerveau) ce qui pourrait rendre difficile leur élimination complète. Toutefois, des études récentes suggèrent qu'une guérison du VIH pourrait ne pas nécessiter l'élimination de toutes ces cellules : le renforcement du système immunitaire pourrait permettre de contrôler un faible nombre de cellules abritant le réservoir du VIH.



En 2014, ONU-SIDA a introduit l'objectif 90-90-90, une cible ambitieuse pour mettre l'épidémie du sida à l'horizon 2020 où 90% des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut sérologique, 90% des personnes séropositives et dépistées reçoivent un traitement antirétroviral (ARV) durable et 90% des personnes recevant ces ARV ont une charge virale continuellement supprimée. Le nombre de nouvelles infections chez les HARSAH (hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes) est resté stable malgré les ARV et la suppression virale. Notre groupe a mis au point une stratégie d'analyse phylogénétique qui a permis de caractériser l'épidémie HARSAH concentrée à Montréal. Nous avons utilisé les séquences du programme de génotypage de la résistance aux antirétroviraux pour la surveillance populationnelle de la dynamique de transmission chez les HARSAH (n=6135 dont 4031 nouveaux diagnostiqués, 2002-14). À ce jour,  la force motrice de l'épidémie HARSAH est la formation et l'expansion de 30 grands clusters avec en moyenne 40 transmissions/cluster. Ils persistent en moyenne durant une période de 3-24 mois englobant  la phase des infections primo (0-6 mois) et récente (<6 mois). Grâce à la cohorte primo (n=366), nous avons caractérisé des déterminants virologiques impliqués dans leurs évolution. Nos résultats soulignent la nécessité de promouvoir le dépistage précoce (tests rapides), le traitement immédiat et la prophylaxie pré-exposition pour freiner les cascades de transmission

Malgré les progrès remarquables dans le développement des molécules antirétrovirales contre le VIH/SIDA, aucun traitement curatif ni vaccin n'est actuellement disponible. Un obstacle majeur à surmonter pour éradiquer le virus est sa capacité à établir des réservoirs de cellules contenant un provirus latent qui échappe au système immunitaire et aux médicaments antirétroviraux. Les approches envisageables pour éliminer les réservoirs latents sont soit la combinaison d'une réactivation du VIH avec l'immunothérapie et les antiviraux, soit l'imposition d'une latence définitive. Dans les deux cas, une compréhension des mécanismes moléculaires régissant la latence est fondamentale. Nous étudions donc la transcription du VIH qui est la première étape de sa sortie de la latence. Nous disséquons la région promotrice du génome VIH qui peut être vue comme la serrure et les facteurs de transcription cellulaires qui formeraient la clé verrouillant le VIH dans son état de latence. Nous avons identifié un nouveau complexe protéique (PICH) qui joue un rôle clé dans la latence du VIH. Nos données révèlent que PICH lie directement le promoteur du VIH, contient des protéines HDAC, et interagit avec une protéine trans-activatrice virale Tat. Nos données exposent les PICHs comme de nouvelles cibles moléculaires pour l'éradication du VIH.



Les macrophages sont une cible cellulaire importante du VIH. Ces cellules jouent un rôle central dans la dissémination virale durant les étapes précoces de l'infection, servent de réservoir viral tout au long de l'infection et  représentent un acteur clef des dommages neurologiques associés au VIH. Cependant, l'infection de ce type cellulaire reste inefficace, en partie due à l'expression peu élevée des récepteurs cellulaires de l'entrée du virus.  De plus en plus de données indiquent que les micro-ARNs (miARNs), de courtsARNs simple-brin non-codant propres aux cellules eucaryotes, contribuent au contrôle de l'infection par le VIH en modifiant l'expression de facteurs cellulaires qui sont essentielles à une  réplication virale efficace. Nous avons effectué une analyse  globale des miARNs exprimés de manière différentielle dans les monocytes, ainsi que dans les macrophages qui en sont dérivés, par analyse ARN-Seq et avons identifié un miARN inhibant spécifiquement l'expression de CD4, le récepteur primaire du VIH. Dans le contexte de cette présentation, nous démontrerons que ce miARN fait partie d'une réponse antivirale destinée à restreindre la dissémination du VIH dans les macrophages. Ces résultats apportent un éclairage nouveau sur les effecteurs et mécanismes antiviraux qui limitent l'infection et la persistance du VIH dans les macrophages.



Après 30 ans d'épidémie de VIH, plus de 30 antirétroviraux ont été développés et approuvés pour traiter les patients atteints de cette maladie. Il reste cependant encore beaucoup à apprendre des patients sur la façon dont les médicaments qu'ils prennent fonctionnent, quels sont les symptômes que ces médicaments ne traitent pas pleinement, et comment ces thérapies les affectent dans leur vie quotidienne. Afin de mieux rendre compte de la perspective des personnes vivant avec le VIH dans l'évaluation des soins et de la prévention, nous développons depuis 2015 un programme de recherche autour du I-Score, une nouvelle mesure centrée sur les patients. L'établissement d'un projet d'engagement des patients avec un comité consultatif de patients qui interrogent et informent les autres acteurs impliqués dans la recherche, nous permettra de développer un outil véritablement centré sur les patients, dont le contenu, l'administration et la technologie tiendront compte des besoins des personnes concernées. Ainsi, on compte pouvoir contrer plusieurs des limites reconnues dans l'usage clinique des mesures-patients. Ce nouveau modèle de recherche centrée sur les patients aurait un apport considérable pour les nouveaux projets de recherche autour de la cure du VIH.



Les stratégies basées sur la prise des ARVs (PPrE, PPE, traitement en prévention) peuvent réduire le VIH chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HARSAH), la population la plus affectée au Canada. ENGAGE met à jour les données sur les comportements sexuels, les stratégies préventives du VIH, leurs effets sur les HARSAH infectés par le VIH et d'autres ITSS et vise à comprendre les obstacles et facteurs facilitants l'accès à des services préventifs.  Ces observations permettront d'élaborer des interventions préventives. En 2016, ENGAGE implantera à Vancouver, Toronto et Montréal une étude à la fois qualitative et quantitative combinant des données biologiques sur le VIH et autres ITSS à un questionnaire basé sur 2 modèles: les déterminants de la santé sexuelle et l'accès aux services de santé. Le questionnaire couvrira les données sociodémographiques, services préventifs, santé mentale, discrimination, support social, violence et abus, comportements sexuels, consommation de substances, résilience. 2400 participants âgés ≥16 ans seront recrutés pour le volet quantitatif selon le mode d'échantillonnage déterminé par les répondants. Les participants selon leurs résultats seront référés pour les soins appropriés. Les résultats détermineront les choix actuels de stratégies préventives et les difficultés vécues pour les intégrer ou y accéder. Ils fourniront des pistes préventives efficaces auprès des HARSAH,  contribuant ainsi à une meilleure santé sexuelle. 

ONUSIDA propose d'éradiquer le VIH de nos sociétés, mais les populations concernées  gagnent en complexité et diversité, élevant ainsi le défi. Cet essai veut reconnaître les facteurs de diversification et de complexification des populations à risque, particulièrement des jeunes,  et tente de dégager des angles sous lesquels aborder les questions du VIH auprès d'elles. Les jeunes gagnent en risque au cours de leur épanouissement sexuel, disons entre 16 ans et 35 ans. Le nombre de nouveaux diagnostics grandit de façon géométrique au cours de cette période, pour les femmes, mais surtout pour les hommes.  C'est une constante depuis dix ans. Or, les jeunes n'adhèrent plus aux catégories culturelles et sociales des années 2000. Ils sont sur les réseaux sociaux bien sûr, mais ceux-ci sont plus diffus. Ils vivent une fluidité des genres, découvrent des pratiques pansexuelles et n'adhèrent pas aux milieux gais. Chaque année, la jeunesse change de forme, mais pas de risque au VIH. Ils ne se sentent pas concernés par le VIH et n'ont pas les moyens pour développer leur propre prévention innovante. Le VIH, pour être éradiqué, se doit donc d'engager les jeunes et les populations marginalisées dans cette quête en se reconnaissant leurs complexités.



Les hommes homosexuels sont anormalement touchés par l'épidémie du VIH. Les facteurs en cause sont multiples et témoignent d'inégalités sociales et de santé majeures. Dans le contexte où les moyens efficaces pour prévenir le VIH existent (condom, dépistage, prophylaxie pré et post-exposition), deux questions se posent : Sont-ils réellement accessibles à l'échelle individuelle? Le réseau de la santé est-il en mesure de les offrir de façon coordonnée et intégrée? De manière à favoriser l'accès à ces moyens et services, la communauté gaie montréalaise se mobilise. Une recherche-action appelée projet MOBILISE! est actuellement en cours. Ce projet sera décrit en mettant l'accent sur les différentes stratégies  déployées pour mobiliser cette communauté et les intervenants de première ligne de manière à ce qu'ensemble, ils génèrent des solutions propices à la réduction des barrières d'accès à ces moyens et services tant du point de vue des hommes gais eux-mêmes que du réseau de la santé. Aussi les défis de l'implantation et de l'évaluation d'une telle intervention complexe seront évoqués. Elle mettra de l'avant la pertinence d'avoir recours aux principes de la science de la mise en œuvre pour favoriser la production et l'utilisation de données probantes de manière à produire des changements dans l'accès à ces services combinés. Un meilleur accès à ces moyens et services et ce, de façon combinée, devrait contribuer à la réduction de l'incidence du VIH dans la communauté gaie montréalaise