121 - Le cannabis thérapeutique : le jack « pot »?

Lors de cette présentation, il sera question de la systématique, de l’histoire et des utilisations traditionnelles du cannabis. Connue pour produire des fibres, notamment au Québec, le cannabis possède également des graines comestibles, une huile recherchée et, avant tout, des propriétés hallucinogènes et médicinales qui ne cessent de faire controverse. Ses propriétés sont aussi variables que ses variétés, fruit d’une longue histoire de sélection et de croisement entre trois espèces originaires de l’Asie centrale : Cannabis sativa, C. indica et C. ruderalis. Ses utilisations remontent à plus de 10 000 ans et l’on trouve des traces de sa présence en Chine, Corée, Japon, Inde, Égypte, Afrique et ce, depuis fort longtemps. Également, là où la plante a été introduite et naturalisée (au Bhoutan, la plante est envahissante), elle a rapidement fait partie des compendia médicinaux, apparaissant même dans la pharmacopée états-unienne jusque dans les années 1930. Du simple sédatif, le cannabis a été utilisé comme anticonvulsif, antiparasitaire et bien d’autres. La dimension sédatif/analgésique n’est pas sans appelée d’autres usages par voie indirecte. C’est sans doute le cas pour l’aide à l’accouchement. Les travaux modernes ont tout avantage à s’appuyer sur les utilisations traditionnelles, d’apparence parfois contradictoire, tel le cas du traitement de l’anxiété, afin de cibler les voies d’études pharmacologiques à suivre.

Dans cette présentation, nous nous interrogerons sur un aspect des débats qui ont eu cours lors de la légalisation du cannabis au Canada, soit la distinction entre les consommateurs autorisés de cannabis à des fins médicales et les consommateurs que plusieurs intervenants des débats ont qualifié d’usagers ‘récréatifs’ ou ‘non médicaux’. L’objectif est de comprendre comment la séparation des consommateurs de cannabis en deux catégories distinctes avant ces débats a influencé la manière de concevoir les problèmes à résoudre dans ce processus législatif (loi et réglementations fédérales, provinciales, territoriales et municipales) et les solutions proposées. Nous aborderons d’abord l’origine de cette division factice entre deux catégories de consommateurs, l’une dont les usages sont légitimes, l’autre dont les usages demeurent suspects, car l’accès au cannabis à des fins thérapeutiques s’est fait dans une période où les autres usages demeuraient prohibés. Par la suite, nous verrons comment cette distinction a d’une part rendu aveugle les intervenants de ces débats aux effets de l’industrie du cannabis sur le marché qui allait se développer et, d’autre part, comment elle a fait en sorte que l’objectif et les stratégies des politiques sur le tabac furent privilégiés à l’égard de ces consommateurs.

Les phytocannabinoïdes sont des molécules bioactives qui possèdent des propriétés très recherchées comme analgésiques, anti-inflammatoires, antioxydants, antidépresseurs, anxiolytiques, etc. Le cannabis est une plante médicinale qui contient une centaine de ces cannabinoïdes. Les trichomes glandulaires du cannabis sont des usines biologiques à cannabinoïdes et d’autres molécules comme les terpènes. Cependant, à part quelques molécules majoritaires, la voie de biosynthèse de la plupart de ces cannabinoïdes reste encore mal connue. La génération de nouvelles variétés de cannabis contenant des profils désirés en cannabinoïdes, dépendamment de l’effet thérapeutique recherché, passe par la détermination des acteurs importants dans leur voie de biosynthèse. Nous discuterons des stratégies utilisées dans notre laboratoire pour étudier cette voie de biosynthèse chez la plante de cannabis.

L’espèce Cannabis sativa présente la particularité d’avoir, au cours du temps, fait l’objet d’une sélection horticole fortement influencée par son contenu en métabolites secondaires. Certains de ceux-ci sont largement connus y compris du grand public, classant l’espèce au rang de vedette iconique de la phytochimie. Cependant, outre le tétrahydrocannabinol (THC) et le cannabidiol (CBD), les connaissances sur l’arsenal moléculaire de l’espèce vont bien plus loin. Entre plus d’une centaine de cannabinoïdes, des douzaines et des douzaines de molécules volatiles (désignées collectivement bien qu’en partie improprement comme « terpènes ») et des composés moins connus comme les cannflavins et des substances azotées, le chanvre et le cannabis sont devenus de vastes champs d’exploration pour les phytochimistes. Attendu le passé clandestin du cannabis, beaucoup du vocabulaire associé à son extraction ou le raffinement de ces métabolites diffère toutefois des termes habituellement employés en phytochimie, et il importe de connaître certaines équivalences. Cette présentation vise donc à explorer sommairement la grande diversité métabolique de Cannabis sativa, afin de mettre en lumière la complexité et la variabilité phytochimique de cette plante fortement domestiquée, et de fournir quelques pistes lexicales à garder en tête pour bien comprendre le domaine.

La consommation de cannabis entraîne des effets secondaires toxiques qui limitent son usage clinique de première ligne. Le développement sécuritaire de l’usage thérapeutique du cannabis dépend de la compréhension du mécanisme d’action moléculaire de chacun de ses constituants et de leur distribution physiologique. Le cannabis contient plus de 100 lipides bioactifs tel que les phytocannabinoïdes et terpènes ciblant des récepteurs couplés aux protéines G et canaux ioniques impliqués dans plusieurs phénomènes physiologiques et pathophysiologiques tels que la neurotransmission, la pression oculaire, la douleur, le cancer, et la maladie de Parkinson. Les phytocannabinoïdes et terpènes sont métabolisés chez l’humain indiquant un grand potentiel d’interactions avec les médicaments. De plus, la pharmacocinétique de ces cannabinoïdes diffère selon les modes d’absorption et les métabolites ne sont que très peu caractérisées. Dans ce séminaire, nous présenterons les différentes cibles physiologiques et mécanismes moléculaires menant aux effets physiologiques des cannabinoïdes, ainsi qu’un survol des modes d’absorption et de la pharmacocinétique associée aux phytocannabinoïdes les plus connus comme le delta-9-tetrahydrocannabinol et le cannabidiol. 

Le système cannabinoïde est un ensemble pharmacologique mieux connu aujourd’hui qui pourrait offrir par sa modulation des avenues thérapeutiques intéressantes dans le futur. Au niveau canadien, l’utilisation du cannabis médical a fait l’objet d’une première réglementation mise en place en juillet 2001 suivie de plusieurs autres, la dernière datant de 2016 et concerne le Règlement sur l’accès au cannabis à des fins médicales. Au niveau provincial, différents produits du cannabis sont proposés par les producteurs canadiens autorisés par Santé Canada, et leur nombre a récemment dépassé 500. Le cannabis médical « pharmaceutique » est disponible au Canada et peut être prescrit à des patients notamment le nabiximols et la nabilone. Néanmoins, le cannabis n’est pas encore considéré comme un médicament et ses indications thérapeutiques sont rares ; le cannabis n’est pas en première ligne de traitement. De plus, les effets indésirables sont fréquents et le patient doit être suivi régulièrement et les posologies adaptées en fonction de la tolérance. Des études cliniques sont encore nécessaires afin de préciser les indications thérapeutiques du cannabis dans de nombreux domaines cliniques autres que la douleur, cet aspect étant présenté dans une autre conférence, en particulier dans le domaine de la neurologie.

Au Canada, le cannabis est accessible pour les raisons médicales depuis 2001. Le grand intérêt envers le cannabis pour le traitement de la douleur chronique a été alimenté entre autres par la crise des opioïdes et le désir médical de leurs trouver une alternative, de même que par la recherche constante pour proposer de nouvelles approches de traitements. Malgré l’augmentation rapide de la consommation, les évidences concernant les conditions médicales qui peuvent bénéficier du cannabis demeurent minces. De plus, il y a malheureusement peu ou pas d’études solides qui nous guident pour les stratégies de dosage ou dans le choix des formulations disponibles. Enfin, le cannabis peut causer des effets secondaires, des interactions médicamenteuses et expose le patient à un risque de mauvaise utilisation et de dépendance. Devant le manque de preuves solides et l’absence de lignes directrices appropriées, on peut comprendre que le médecin est souvent réticent à le prescrire. Dans le cadre de cette présentation, nous allons revoir dans un premier temps les formulations pharmaceutiques approuvées de même que les produits du cannabis disponibles sur le marché, et par la suite nous verrons les conditions médicales engendrant de la douleur pour lesquelles le cannabis peut être une option de traitement valable et dans quels cas il est préférable de s’abstenir.