110 - Les enjeux de la recherche qualitative en santé mondiale

De nombreux facteurs sociaux, culturels, économiques, politiques et historiques sont reconnus comme ayant un impact sur les indicateurs de santé, tels que la prévalence des maladies, les trajectoires de soins ainsi que l'adhérence aux traitements. Dans cette présentation, je décrirai en quoi l'ethnographie permet de tenir compte de ces facteurs en prenant le cas de la santé mentale. Ayant très peu d'information sur les manifestations symptomatique des troubles de santé mentale ainsi que sur leur signification en Afrique sub-saharienne, j'expliquerai commet une approche ethnographique permet d'éviter d'induire un biais de confirmation basé sur les conceptions occidentales de la maladie mentale. Après un rapide survol des postulats de base de l'ethnographie et des concepts clés de la psychiatrie transculturelle, je soulèverai trois enjeux qui ont été centraux à mon travail doctoral au Burkina Faso, soit 1) le choix de l'objet d'étude ainsi que la manière de le conceptualiser dans une perspective emic, 2) la place de la subjectivité et de l'influence de la chercheure sur les données collectées ainsi que l'importance de la réflexivité, et 3) les difficultés éthiques liées au consentement ainsi qu'à la manière de rapporter les résultats. Ces enjeux seront discutés à l'aide d'exemples concrets rencontrés sur le terrain et seront explorés en mettant l'emphase sur la multiplicité des systèmes de sens ainsi que sur les rapports de pouvoir sous-jacents.

Les personnes handicapées font quotidiennement face à de multiples barrières, de nature physique, structurelle ou sur le plan des attitudes, qui contribuent à les exclurent de la participation sociale au même titre que les personnes non handicapées. Les personnes handicapées font aussi face à des obstacles d’inclusion dans le cadre de recherche en santé mondiale, réduisant nos opportunités de contribuer à l’amélioration des connaissances en matière d’accès à la santé pour ces dernières. L’objectif de ma recherche qualitative consistera à comprendre comment les personnes handicapées, les prestataires de services, les personnes élaborant les lois et les politiques, et les organisations internationales et locales perçoivent les relations entre la législation, les politiques sanitaires publiques et l’utilisation des services de santé sexuelle et reproductive par les personnes handicapées en contexte de post-conflit au nord de l’Ouganda. Cette présentation abordera spécifiquement les défis méthodologiques et les enjeux éthiques au niveau épistémologique et pratique de réaliser une recherche qualitative auprès de personnes vivant avec divers types de handicap. Des solutions seront discutées en tenant compte de la réalité du terrain et du droit fondamental des personnes handicapées de contribuer à l’avancement des connaissances en tenant compte de leurs propres points de vue et leurs perceptions relatifs à leurs accès aux services de santé sexuelle et reproductive.

Dans le cadre de mon projet de maîtrise en santé communautaire, je m’intéressais aux femmes qui étaient en situation de recours tardif ou de renoncement aux soins prénatals dans la commune rurale de Kokologho au Burkina Faso. Durant la collecte des données qui a eu lieu entre septembre 2013 et janvier 2014, identifier des femmes qui ont recouru tardivement aux soins prénatals n’a pas été très difficile, dans le sens qu’elles étaient facilement repérables grâce à leur carnet de maternité avec leur consentement. Par ailleurs, aucune femme qui a renoncé aux soins prénatals n’a pu être recrutée et les méthodes utilisées pour rejoindre la population d’étude, dont le recrutement par les personnes-ressources et par les carnets de maternité, étaient inefficaces. La présentation portera essentiellement sur les défis méthodologiques et éthiques rencontrés lors du recrutement des femmes qui ont renoncé aux soins prénatals. Nous discuterons également des réflexions qui ont découlé de cette expérience en mettant en lumière comment l’accès aux participants peut être lié aux enjeux sociaux et de pouvoir inscrits dans le contexte de vie des populations étudiées.

Dans le cadre de la prévention du VIH/sida et de la promotion de la santé des femmes travailleuses du sexe au Bénin et au Québec, nous avons réalisé des recherches afin d’évaluer le processus d’empowerment (Ninacs, 2002). Ces expériences de recherche montrent la pertinence des méthodes qualitatives pour observer les changements individuels, organisationnels et communautaires qui se manifestent à court et moyen termes. Elles permettent de faire ressortir la transformation des rapports affectifs et de pouvoir entre les acteurs du milieu.

Cependant, devant l’omniprésence des méthodes quantitatives dans la recherche en santé mondiale mais aussi devant la volonté de reconnaître la complémentarité des méthodes qualitatives et quantitatives, les étudiants en sciences de la santé sont souvent formés trop rapidement en recherche qualitative. Or, dans le cadre de nos travaux, nous percevons une certaine difficulté chez les jeunes enquêteurs à collecter des données en profondeur. Ces derniers croient souvent à tort la nécessité de réaliser une grande quantité d’entretiens en peu de temps plutôt que des entretiens de qualité alors que la recherche qualitative demande justement de prendre le temps d’écouter les personnes, de faire confiance à son ressenti bref de se positionner ontologiquement et épistémologiquement de manière différente qu’en recherche quantitative. Il ne s’agit donc pas d’enseigner de simples techniques aux étudiants mais bien une manière de concevoir leur recherche.

Au Cameroun, les résultats de l’Enquête Démographique et de Santé à Indicateurs Multiples réalisée en 2011 ont montré que 4,3% des individus âgés de 15 à 49 ans étaient séropositifs. Une proportion importante de femmes (30%) et d’hommes infectés (36 %) n’ont jamais effectué de test du VIH ou encore, ont effectué un test, mais n’en connaissent pas le résultat. Ces données quantitatives ne permettent toutefois pas d’expliquer les raisons de cette situation. Dans le cadre de notre projet de recherche qualitative qui visait à déterminer les facteurs qui entravent et facilitent la connaissance du statut sérologique au VIH, nous avons réalisés des entrevues semi-dirigées et des observations non participantes dans six hôpitaux de district de la ville de Douala au Cameroun. Cette recherche a permis d’analyser et de comprendre le phénomène à l’étude selon la perspective des personnes qui se font dépister pour le VIH et celle des acteurs impliqués dans le processus de conseil et dépistage. Cependant, l’une des difficultés majeures rencontrées durant le projet a été le recrutement des participants car la plupart d’entre eux n’y voyaient aucun intérêt et ne voulaient pas consacrer de leur temps. Une seconde difficulté qui s'est présenté à nous concernait la restitution des résultats auprès de cette population en raison du sujet de l'étude. 

L’accès aux services de santé maternelle demeure un défi important en Afrique subsaharienne. En 2006, le gouvernement Burkinabé a mis en œuvre une politique pour améliorer l’accès aux services de santé pour les accouchements et les complications obstétricales. Les effets de cette politique sur l’indicateur de la couverture des accouchements assistés ont été hétérogènes. Dans certains centres de santé, une augmentation de la couverture a été observée. Toutefois, dans d’autres centres, la couverture est restée inchangée. Dans le cadre d’une recherche, nous avons tenté de comprendre cette variation observée sur la couverture des accouchements après la mise en œuvre de cette politique en utilisant une démarche essentiellement qualitative.  Nous avons effectué une étude de cas multiples contrastés. Les cas étaient représentés par des centres de santé. La collecte de données s’est fait à l’aide d’entretiens semi directifs, de discussions de groupes, d’observations non participantes et d’analyse documentaire. L’étude s’est déroulée dans un district rural de la région sahélienne du Burkina Faso. L’objectif de cette communication est de montrer la pertinence, l’originalité d’utiliser ces méthodes pour comprendre la variation des effets d’une intervention mais aussi les défis qui lui sont associés.  Nous montrerons comment ces méthodes ont contribué à identifier des facteurs contextuels à une échelle microscopique influençant la couverture des accouchements dans les centres de santé.

Plusieurs études ont été réalisées ces dernières années pour étudier les effets des interventions de gratuité des soins en Afrique. Cependant, dans ces études, aucune n’a fait appel à une approche qualitative pour apprécier l’efficacité de ces interventions de gratuité des soins. Ce qui traduit une certaine conception dominante chez certains scientifiques qui considèrent que seules les approches quantitatives sont de nature à produire des explications fortes comme l’attribution causale. Cette conception exclusiviste de l’analyse causale est critiquée par les penseurs réalistes pour qui la causalité est bien observable grâce à l’analyse qualitative.

Nous présentons les résultats d’une recherche qui apporte un soutien à cette position en démontrant par l’exemple que l’approche qualitative peut procéder à de l’imputation causale et permettre d’apprécier les effets d’une intervention. La recherche a porté sur l’analyse de l’impact d’une politique publique en l’occurrence la gratuité des soins sur l’empowerment des femmes au Burkina Faso.

Elle a reposé sur la mobilisation de plusieurs méthodes (entrevues semi directives, analyse documentaire, entrevue de groupe) au cours d’une enquête de terrain qui a duré 6 mois.

Cependant, faire de l’imputation causale dans une étude qualitative n’est pas chose aisée. Il y a de nombreux biais potentiels auxquels le chercheur est appelé à faire face durant le processus de recherche et d’analyse.