109 - Perspectives actuelles sur les présentations atypiques de la démence

Le concept de maladie d'Alzheimer à début précoce (MADP) fait référence à des patients qui développent les premiers symptômes avant l'âge de 65 ans. Bien que la MADP et la maladie d'Alzheimer à début tardif (MADT) se réfèrent à une même maladie et sont diagnostiquées sur la base des mêmes critères cliniques, un nombre croissant d'études suggèrent que les patients MADP présentent une symptomatologie cognitive au moins partiellement distincte de celle des patients MADT. Nous avons étudié cette problématique en comparant la performance de patients MADP et MADT sporadique dans différents domaines de la mémoire et de la cognition. Plus spécifiquement, nous avons comparé la performance des deux groupes de patients relativement à leurs groupes contrôles respectifs à des tests qui évaluent la mémoire épisodique, sémantique, à court terme et de travail.  Nous avons aussi comparé la performance des deux populations cliniques à des tests qui évaluent le langage, les fonctions exécutives, visuoperceptives, visuospatiales, praxiques et visuoconstructives. Sur le plan de la mémoire, les patients MADT présentaient des difficultés significativement plus importantes en mémoire sémantique et en mémoire de reconnaissance visuelle. En revanche, les patients MADP présentaient des difficultés plus marquées au niveau des fonctions exécutives, des praxies et des habiletés visuoconstructives. Ces données suggèrent que les patients MADP présentent des profils d'atteinte cognitive distincts des patients MADT.

L'atrophie corticale postérieure (ACP) est une des formes les plus atypiques de présentation initiale de démence. Nous débuterons notre exposé par la présentation du cas d'une patiente dont les premières manifestations de la  maladie concernaient essentiellement la sphère visuo-spatiale. Ses fonctions attentionnelles et mnésiques étaient tout à fait intactes, tout comme l'organisation du comportement et le jugement.  En revanche, l'orientation dans l'espace, l'exploration visuelle, la coordination visuo-motrice, la lecture et la copie de dessins étaient franchement altérés.  Ces déficits suggèrent une atteinte prédominante de la voie occipito-pariétale.  Chez certains patients, l'atteinte touche davantage la voie occipito-temporale, ce qui ce traduit, sur le plan clinique par une perturbation des fonctions de reconnaissance des objets et des personnes. Bien que la majorité des patients présentant ce type de profil clinique évoluent vers une maladie d'Alzheimer, ils n'ont pas initialement d'atteinte évidente des régions temporales médianes, ce qui explique l'absence de trouble de la mémoire.  Nous compléterons l'exposé par une revue des données actuelles concernant le diagnostic et le prise en charge de patients avec ACP.

La variante non-fluente de l'aphasie progressive primaire (nfvPPA) et la variante comportementale de la FTD (bvFTD) appartiennent au spectre clinique des démences fronto-temporales (FTD). Les patients avec nfvPPA présentent principalement une apraxie de la parole (AOS), caractérisée par une difficulté à rassembler correctement les mouvements musculaires phonatoires (articulation). Les patients avec bvFTD présentent un changement drastique de la personnalité, sans atteinte langagière. Malgré les différences cliniques, les deux conditions partagent un patron neurodégénératif partiellement superposable, qui touche notamment l'insula antérieure gauche. Cette région étant responsable des aspects moteurs du langage, il demeure inexpliqué pourquoi les patients avec bvFTD ne présentent pas de trouble articulatoire, malgré une atteinte insulaire précoce. Nous avons adressé ce point en comparant directement par VBM les patrons d'atrophie cérébrale focale chez les deux populations cliniques. Nous nous sommes intéressés spécifiquement aux sous-régions insulaires. Une analyse par régions d'intérêt (SPM8) a dévoilé une perte spécifique de matière grise dans le gyrus pré-central supérieur de l'insula (SPGI) gauche chez les patients avec nfvPPA comparativement aux patients avec bvFTD. Cette étude confirme donc le rôle critique du SPGI gauche dans le processus articulatoire et aide à mieux comprendre les substrats cérébraux de la production motrice du langage.

La démence sémantique (DS) est une maladie neurodégénérative caractérisée par un déclin progressif de la mémoire sémantique causant une perte de vocabulaire et de connaissances générales. Tout comme les patients avec DS, les patients avec maladie d'Alzheimer (MA) peuvent également présenter d'importants troubles sémantiques ayant des impacts significatifs au quotidien. Entre autres, les patients avec MA et avec DS présentent fréquemment une anomie. Toutefois, il demeure incertain si ces troubles sont causés par des difficultés d'accès au stock sémantique ou par une dégradation du stock sémantique. L'objectif de la présente étude est de mieux caractériser les troubles sémantiques chez les patients MA et DS. Nous avons comparé la performance des patients DS, des patients MA et des contrôles à des tests sémantiques explicites  (dénomination) et implicites (amorçage sémantique). Les patients DS ont obtenu des résultats déficitaires dans l'ensemble des tâches explicites et implicites. La performance des patients MA était quant à elle significativement inférieure aux contrôles mais supérieure aux patients DS dans les tâches explicites. Ceux-ci présentaient également un effet d'amorçage sémantique. Cette étude supporte ainsi l'hypothèse selon laquelle les troubles sémantiques des patients avec DS seraient liés à une dégradation du stock sémantique, alors que les troubles sémantiques des patients avec MA seraient dus à un accès au stock sémantique altéré.

Le trouble comportemental en sommeil paradoxal (TCSP) est un trouble de sommeil caractérisé par des manifestations motrices anormales et parfois violentes durant le sommeil paradoxal, associées avec une activité musculaire excessive. Plusieurs études longitudinales rapportent que le TCSP est un facteur de risque majeur pour le développement de certaines maladies neurodégénératives, incluant la maladie de Parkinson, la démence à corps de Lewy  et l'atrophie multisystémique (AMS). De plus, on observe chez les patients avec un TCSP plusieurs marqueurs de neurodégénérescence, comme une faible performance cognitive aux tests neuropsychologiques et une forte proportion d'individus avec un trouble cognitif léger, considéré comme un stade transitoire entre le vieillissement normal et la démence. Les domaines cognitifs les plus atteints dans le TCSP comprennent l'attention, les fonctions exécutives, la mémoire épisodique et les habiletés visuospatiales.  Enfin, la présence du TCSP dans la maladie de Parkinson est associée à une progression plus rapide du déclin cognitif et à une plus grande conversion vers la démence, suggérant une neurodégénérescence plus diffuse et destructrice chez ce sous-groupe de patients atteint de la maladie de Parkinson.

Les formes atypiques et jeunes de démences constituent un enjeu clinique spécifique, nouveau, et encore très peu abordé dans la littérature scientifique. Il existe en outre des particularités cliniques dans le contexte des démences précoces qui amènent à considérer l'intervention de façon différente comparativement à des formes « plus classiques » de démence. Par exemple : (1) le patient est souvent encore en activité professionnelle; (2) les enfants vivent encore (dans certains cas) au domicile parentale, et sont encore aux études; (3) etc. Même si aucune étude n'existe, nous pouvons également penser que la charge émotionnelle pour l'entourage est encore plus élevée pour ses formes précoces comparativement à des démences plus tardives. Sur base de ces éléments, nous défendons le point de vue qu'une priorité en terme de prise en charge est un soutien (« counseling ») individualisé de l'entourage. Ce soutien inclura : (1) le développement chez l'entourage d'une forme de métacognition de la cognition du patient (mieux comprendre comme son cerveau fonctionne me permet de mieux adapter l'environnement et mes attitudes aux symptômes); (2) un soutien psychologique; (3) une composante systémique (à savoir que chaque membre d'une famille ne réagit pas de la même façon à cette situation stressante de la maladie d'Alzheimer d'un parent. Ce point de vue sera illustré via la description d'une vignette clinique.

Chez les personnes âgées, la prévalence de la dépression associée au trouble cognitif léger (TCL) ou à la maladie d'Alzheimer (MA) est élevée. Néanmoins, la dépression concomitante au TCL ou à la MA a été un critère d'exclusion dans plusieurs études. Cette situation a ralenti le développement d'approches visant la prise en charge de la dépression dans un contexte de déclin cognitif. Bien qu'il existe des médicaments pour traiter la dépression, plusieurs interventions non pharmacologiques montrent une bonne efficacité pour améliorer l'humeur d'une personne. Qui plus est, et selon les connaissances actuelles, les approches non pharmacologiques pourraient diminuer le risque de déclin cognitif chez les personnes âgées. Cette présentation a pour objectif d'exposer le potentiel des approches non pharmacologiques pour la prise en charge de la dépression dans un contexte de déclin cognitif. L'accent sera mis sur les approches amenant des modifications du style de vie (p.ex., approches cognitives, psychothérapeutiques et nutritionnelles, de même que l'activité physique). La présentation inclura également une brève discussion à propos des bénéfices potentiels des approches non pharmacologiques sur la prévention du déclin cognitif ultérieur des personnes présentant en concomitance des symptômes dépressifs et cognitifs.