120 - L'enseignement de l'anatomie en médecine, évolution ou révolution?

Le programme de formation médicale de l'Université de Montréal (UdeM), comme celui de la plupart des facultés de médecine en Amérique du Nord, est structuré pour le préclinique selon les recommandations du rapport Flexner (1910) avec une transition pour l'UdeM vers la méthode d'apprentissage par problèmes (APP) en 1993 où l'apprentissage des sciences fondamentales fut inclus dans les APP. La structure de l'externat par bloc de stages cliniques est quant à elle demeurée sensiblement constante avec une adaptation au virage ambulatoire du début des années 2000. À l'UdeM comme ailleurs, des réflexions majeures sont en cours et remettent en question le cadre actuel de la formation médicale. Ces réflexions touchent non seulement la façon d'enseigner, mais aussi les contenus ainsi que les méthodes pédagogiques. La majorité des facultés qui sont dans ce processus réflexif cherche à permettre aux futurs étudiants un apprentissage basé sur une meilleure intégration de l'expérience clinique avec les sciences fondamentales. La question est donc : comment intégrer les sciences fondamentales dans une formation longitudinale plutôt qu'en silo ? Cette présentation traitera de l'état d'avancement de la réflexion sur l'intégration des sciences fondamentales dans le futur programme de médecine de l'UdeM.

Une des premières représentations anatomiques des muscles ventrolatéraux de l'abdomen se trouve dans le Conciliator de Pietro d'Abano, édité à Mantoue en 1472 par Johann Burster et Thomas de Hermannstadt. On y distingue clairement les différentes orientations des plans musculaires successifs, disposition que l'on sait depuis assurer une certaine augmentation de solidité des parois abdominales. À l'image de ce stigmate évolutif, le tissage pluri-orienté des étoffes et le contre placage des ébénistes. Que penser de l'éventuelle extrapolation de ces remarques à la notion de tissu de connaissances? Une première option pédagogique longitudinale (enseignement théorique), suivie d'une seconde transversale (dissections ou, à défaut, démonstrations sur cadavres), s'est-elle montrée plus efficace que d'autres au cours de l'histoire de l'enseignement anatomique destiné aux futurs médecins? Cette présentation vise à résumer les places respectives de l'enseignement magistral et des séances de laboratoire dans la pédagogie anatomique, et d'en extraire l'orientation la plus souhaitable pour l'avenir des professions médicales.

L'apprentissage de l'anatomie est fondamental pour la pratique de la chirurgie et celle de l'imagerie médicale. Mais qu'en est-il de la médecine familiale? Le médecin de famille doit maitriser deux processus fondamentaux dans son rôle d'expert : le raisonnement clinique qui lui permet de formuler des hypothèses diagnostiques pertinentes et un jugement fondé qui lui permet d'assurer la sécurité du patient dans l'investigation et la thérapeutique.
La connaissance de l'anatomie est une des ressources qui permet au médecin de famille de bien formuler ses hypothèses diagnostiques. Les douleurs musculo squelettiques (25% des consultations), les douleurs abdominales, les douleurs thoraciques, les symptômes neurologiques, rencontrés quasi quotidiennement, nécessitent cette maitrise de l'anatomie pour une approche diagnostique rationnelle et systématique.
L'utilisation des notions anatomiques y est faite cependant d'une façon très spécifique: celles-ci sont intégrées avec l'histologie, la pathologie et la physiologie dans une compréhension dynamique du problème. Ce clinicien utilise des notions basées sur la même anatomie, mais mobilisées dans un angle très différent en termes de séquences et liens logiques en comparaison à son enseignement classique.
À l'aide d'exemples nous posons la question de l'utilité de l'enseignement classique de l'anatomie. Comment pourrait-on y maximiser l'apprentissage des compétences attendues

De 800 heures sur trois ans en 1853, l'anatomie s'est adaptée aux cours intégrés par système depuis 1990.

Niveau pré-gradué :

Démonstrations sur cadavres dans les systèmes cardiovasculaire, respiratoire, digestif, locomoteur, gynécologique. Neurologique;Cours intensif (et optionnel) d'anatomie générale et dissection sur quatre semaines;Démonstrations sur cadavres d'anatomie macroscopique pour Médecine dentaire, Physiothérapie, Ergothérapie, Orthophonie, Kinésiologie, Sciences infirmières;Cours d'anatomie Tête et Cou et dissection pour Médecine dentaire;Ateliers pré-externat de chirurgie (nœuds, sutures, asepsie).

Niveau gradué :

Anatomie générale et dissection pour les résidents du tronc commun de chirurgie, radiologie, pathologie, réadaptation, gynécologie;Anatomie Tête et Cou et dissection pour les résidents de neuro-chirurgie, plastie, ORL, maxillo-faciale et parodontie; Ateliers de technique chirurgicale pour les résidents de neuro-chirurgie, orthopédie, ORL, chirurgie générale.

Ressources :

Responsables de travaux pratiques ( 1 TC, 1 TP);Chirurgiens des divisions du département de chirurgie;Thanatopraticiens (2);Salle de dissection d'une capacité de 50 étudiants;Dons de corps (60 par année, et croissants).

Conclusion :

L'anatomie est redevenue partie essentielle du cours de Médecine en permettant aux étudiants de « examiner, toucher et palper » au cours de leur initiation à la clinique.

Un enseignement de l'anatomie systématique et scolaire faisait partie intégrante du cours classique de médecine au Canada français. La transmission du savoir était basée sur une philosophie de l'éducation centrée sur le maître avec cours magistraux et laboratoires pratiques.

Dewey (1859-1952) a défendu l'intérêt de l'enfant et la continuité de sa croissance dans une perspective pragmatique et interactive. Kilpatrick (1871-1965), un de ses disciples, a centré l'éducation sur l'élève avec la méthode des projets. L'adoption de cette philosophie par les facultés de médecine a eu des conséquences néfastes sur la transmission du savoir en anatomie.

Arendt (1906-1975) a critiqué cette approche philosophique dans un essai classique. Plusieurs études ont aussi démontré que l'approche centrée sur le maître, porteur de la tradition à transmettre, est supérieure.

Les études modernes en psychologie cognitive portant sur les différences individuelles (e.g. habiletés spatiales) favorisent également une adaptation de l'enseignement aux différentes stratégies d'apprentissage.

Ces principes devraient être respectés dans une tentative de transmission du patrimoine anatomique adaptée à la pratique actuelle de la médecine. Un cours d'anatomie avec applications médico-chirurgicales a été développé dans cet esprit à Ottawa depuis 1999 à la fin du programme MD afin de pallier à la déficience anticipée du nouveau curriculum. Ce cours a été implanté à Sherbrooke (Saguenay et Moncton) depuis 2002.

La Faculté de médecine de l'Université de Montréal (UdeM) a délaissé en 1993, à l'instar de plusieurs autres facultés de médecine, la dissection sur cadavres pour les étudiants du programme MD, entraînant du même coup la fermeture de son laboratoire d'anatomie. Depuis cette époque, l'enseignement de l'anatomie dans le programme MD est dispensé dans des cours magistraux, à l'aide de CD-ROM, ou encore inclus dans différents APP.
À l'automne 2004, l'UdeM a décentralisé son programme MD en Mauricie et a démarré ses activités précliniques à l'Université du Québec à Trois-Rivières (UQTR) qui possédait déjà une expertise en sciences biomédicales et depuis 1994, un laboratoire d'enseignement de l'anatomie humaine.
Dans la mise en place du programme MD en Mauricie, les étudiants de médecine ont été mis en contact avec le laboratoire d'anatomie, et sont instantanément devenus des ambassadeurs importants du développement de la discipline et du laboratoire. Les deux universités et tous les participants ayant reconnu l'importance de réintroduire dans un programme MD une anatomie ciblée et à la carte, il ne restait donc qu'à créer une entente interinstitutionnelle unique permettant le déploiement de ce genre de projet. Nous présenterons cette entente interinstitutionnelle avec ses retombées académiques et scientifiques ainsi que son impact sur la formation actuelle et future des médecins.

Seront présentés deux aspects de la collaboration entre le laboratoire d'anatomie et la faculté de médecine de l'Université de Montréal aux niveaux postgradués :

(i) les stages de formation pour les résidents de physiatrie, dechirurgie plastique, de gynécologie/obstétrique, d'ORL, médecine familiale;

(ii) l'offre d'une plateforme pour la recherche en anatomie clinique avec des exemples en anesthésiologie, physiatrie, ORL.

Contexte :

L'Apprentissage par Équipe (APE) est une méthode d'enseignement innovatrice développée par Michaelson¹ pour l'enseignement de grandes classes.

L'APE s'appuie sur la division de la classe en petits groupes et intègre des éléments d'évaluation de l'équipe.

À l'Université d'Ottawa, les sessions de l'APE ont été utilisées pendant le programme d'études médicales de premier cycle dans les laboratoires d'anatomie.

Objectifs/questions :

Le but de cette étude était d'évaluer la mise en place de l'APE dans l'enseignement d'anatomie.

Notre question de recherche principale était:

Quelles sont les perceptions des étudiants et des professeurs de l'APE et comment ils voient ses avantages et ses défis?

Méthodes :

On a utilisé la méthode d'évaluation qualitative en organisant deux groupes de discussion, un en anglais et l'autre en français. On visait à recueillir les rétroactions des étudiants et professeurs concernant leurs perceptions de l'APE.

Résultats :

Notre analyse des données à aboutit aux plusieurs conclusions clés. Cette présentation élaborera ces conclusions et nous discuterons des avantages et des défis dans la mise en œuvre de l'APE dans les laboratoires d'anatomie.

En après-midi, un atelier d'environ 90 minutes sur le fonctionnement de l'APE sera donné aux participants intéressés.

1. Michaelsen, L.K., Knight, A.B,, & Fink, L.D. (2002). Team-based learning: a transformative use of small groups in college teaching. Sterling VA: Stylus Publishing.