27 - Pratiques et enjeux de la santé mondiale

De nombreuses conceptualisations de la mise à l’échelle et la pérennisation proposent des  modèles et des règles normalisés qui mettent l'accent sur le changement à fort  impact/immédiat. Ces cadres ne permettent pas de prendre en compte la complexité  inhérente aux contextes d’implantation et d’identifier ce qui doit être maintenu, ou non,  dans les programmes à grande échelle et par quels processus. 

L’objectif de cette communication est de présenter deux cadres conceptuels interdépendants construits en deux étapes : théorique et empirique. L’étape théorique a été faite par l’utilisation d’une théorie de la complexité combinée à une revue de la portée. L’étape empirique a consisté à mener une étude qualitative de trois innovations sociales en santé.

Le premier cadre propose une vision holistique de l’innovation, il permet de considérer les interventions comme des systèmes ouverts ayant des environnements interne et externe qui s’inter-influencent. Le deuxième cadre propose un changement téléologique de l’évaluation des interventions qui s’intéresse souvent à la stabilisation des interventions. En complément à la stabilisation, la résilience a été ajoutée dans ce cadre comme une dimension déterminante dans les processus de mise à l’échelle et de pérennisation. Elle permet de saisir les transformations, bifurcations, émergences et changements de trajectoires, d’échelles ou de structure qui surviennent lors d’événements perturbateurs durant le développement de l’intervention.

En 2019, le Burkina Faso a implanté une politique de gratuité de la planification familiale (PF) dans deux régions du pays (Cascades et Centre-Ouest). Cette nouvelle politique s’inscrit dans un processus de mise à l’échelle fonctionnelle d’une politique de gratuité antérieure. En effet, une politique de gratuité des soins visant les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans avait été implantée à l’échelle du pays, en 2016. La mise à l’échelle fonctionnelle (ou diversification) consiste à ajouter un nouvel aspect à une intervention ou politique qui est déjà implantée. Cette stratégie demeure peu connue comparativement à la mise à l’échelle horizontale ou verticale. Notre présentation vise à analyser le processus de mise à l’échelle fonctionnelle de la politique de gratuité de la PF sous le prisme du cadre conceptuel de l’OMS et d’ExpandNet. En 2019, 23 entretiens semi-dirigés ont été menés au Burkina Faso auprès du ministère de la Santé, d’agents de santé et de femmes âgées de 15 à 49 ans et 901 questionnaires ont été administrés à des femmes en âge de reproduction. Les résultats démontrent que la mise à l’échelle fonctionnelle de la politique a facilité son processus d’implantation par la présence d’une mémoire institutionnelle des politiques de gratuité dans les organisations utilisatrices. Des défis ont été rencontrés au niveau de la stratégie de mise à l’échelle, particulièrement en ce qui a trait à la dissémination d’informations ayant accompagné le processus.

Le programme Bajenu Gox (PBG) est un programme de santé communautaire du Sénégal qui promeut la santé de la mère et de l’enfant grâce à l’action d’une femme leader « Bajenu », dont le rôle social de « marraine de quartier » est mis au service du système de santé pour soutenir les femmes pendant la grossesse, l’accouchement et la période post natale. L’objectif de l’étude est d’analyser le processus de pérennisation et le degré de pérennité du PBG.

Une étude qualitative de cas multiples (4 districts sanitaires) a été menée. Trois types de collecte des données ont été utilisés : des observations du travail des BG, des entrevues individuelles avec les BG, le personnel de santé, les membres de la communauté et les décideurs locaux et du niveau central (n=27) et l’analyse documentaire. 

Nos résultats suggèrent que le processus de pérennisation du PBG est fort. L’élément favorable majeur est le risque organisationnel pris par le projet qui a délégué entièrement la gestion des fonds aux BG. Le risque défavorable est l’absence de budget prévu par l’État ou les collectivités territoriales pour soutenir les AGR. La pérennité du projet est faible car si la formalisation des BG est un acquis du projet, les AGR qui doivent soutenir la motivation des BG risque de disparaître avec la fin du projet. Les résultats de cette recherche montrent l’importance de penser à la motivation des acteurs de santé communautaire, notamment aux différentes façons de pérenniser leur travail. 

Cette communication propose une réflexion sur les processus de racisation qui sous-tendent les prises de décision en santé mondiale, notamment par le biais d’un calcul implicite de la valeur différenciée des vies humaines. Ma réflexion repose sur une analyse historique de l’expérimentation et la distribution du vaccin contre l’hépatite B en Afrique de l’Ouest. Alors qu’un des premiers essais de ce vaccin a eu lieu au Sénégal à la fin des années 1970, et un des essais les plus ambitieux est lancé quelques années plus tard en Gambie, la majorité des Africains de l’Ouest – pourtant hyper-exposés au virus et à ses séquelles graves dont la cirrhose et le cancer – n’y auront pas accès avant qu’il soit financé par GAVI vers 2004. J’examine les logiques et discours mobilisés pour défendre le bien-fondé éthique et épistémologique de ces essais malgré la prévision que le vaccin serait inabordable « pour l’Afrique. » Je regarde ensuite de plus près comment cette « inabordabilité africaine » du vaccin fut construite et tolérée comme inévitable jusqu’aux années 1990. J’en conclus que les inégalités d’accès aux technologies biomédicales n’est pas qu’un produit « neutre » d’économiqes inégales, mais découle d’une implicite (dé)valorisation des vies en fonction de leur positionnement économique.

La pratique des mutilations génitales féminines (MGF/E), bien que principalement documentée dans certains pays d'Afrique subsaharienne, a également été constatée au sein de populations au Moyen-Orient et en Asie, notamment en Inde. Cette pratique constitue un défi en santé mondiale impliquant des dimensions juridiques et éthiques complexes. Les discours nationaux au Canada et en Europe doivent prendre en compte les défis interconnectés de la transnationalisation, de l'immigration internationale et des problématiques liées à l'intégration progressive dans les sociétés hôtes. Au Canada et en Europe, une diaspora croissante provient de pays où cette pratique est estimée à une prévalence élevée et moyenne.

L'objectif de la discussion est de partager les résultats d'une revue de la portée visant à comprendre l'intégration des dimensions éthiques et légales de cette pratique dans les ressources en santé et en santé publique des pays d'accueil de l'immigration. L'analyse est guidée par les principes des droits fondamentaux de la personne, des interventions en contexte interculturel, du respect de la déontologie professionnelle, de l'impératif de la collaboration multidisciplinaire et intersectorielle, notamment de l'apport de l'expertise juridique.

Les résultats mettent en lumière des enjeux de justice sociale et soulignent la nécessité de garantir des soins de santé et un soutien juridique respectueux, éthiques, et équitables pour les femmes vivant avec une MGF/E au Canada.

Malgré une augmentation du nombre d'initiatives antimalariales en ASS, leurs interventions non-ciblées semblent ignorer la diversité qui caractérise la prévalence de malaria en ASS. En conséquence, les écarts de la morbidité/mortalité causée par la malaria entre les pays augmentent sans cesse et les régions/pays endémiques deviennent plutôt holoendémiques. 

Notre recherche vise à démontrer comment l’application des indices de la théorie de la gouvernance éthique en soins de santé peut revigorer les diverses interventions antimalariales avec équité comme le modus operandi pour cibler les populations touchées et minimiser les inégalités. 

Alors que plus de 60% des calamités malariennes enregistrées en ASS sont concentrées en Afrique de l’Ouest, plus de 60% des ressources investies en ASS pour lutter contre la malaria s’en vont en Afrique de l’Est. À cause de ce déséquilibre, les régions endémiques, en devenant holoendémiques, demeurent les réservoirs asymptomatiques du plasmodium pour l’ensemble de l’ASS, étant donné que la malaria est une maladie communicable. 

D’une manière générale, les indices de la gouvernance en éthique de soins de santé conscientisent les acteurs de gestion des soins de santé avec les aspirations de la justice sociale à donner la priorité d’intervention aux populations les plus vulnérables. Une orientation idéale pour lutter contre la malaria en ASS.