124 - La gouvernance collaborative en santé : l’innovation dans la prise de décision

Mot de bienvenue

La gouvernance collaborative en temps de pandémie et ce qu’il en reste

• Communication orale 08 h 55
  Arrimage d'une gouvernance hiérarchique à une gouvernance matricielle: le cas des premiers mois de la pandémie de COVID-19 en Estrie
  Anna Goudet (ENAP - École nationale d'administration publique), Lara Maillet (ENAP - École nationale d'administration publique)

  La situation de crise liée à la pandémie de COVID-19 a révélé les capacités et les limites des réseaux sanitaires, sociaux et économiques. Comme le résument bien Ansell, Sorensen et Torfing (2020, 2021) : « La pandémie de COVID-19 révèle que l’action publique est non seulement confrontée à des problèmes simples et complexes, mais aussi à des problèmes turbulents caractérisés par l'émergence surprenante d'événements incohérents, imprévisibles et incertains » (trad. libre). Face à de telles turbulences, la prévoyance et la résilience ne suffisent plus ; il faut déployer des stratégies robustes de gouvernance, reposant sur la créativité et l’agilité d’organisations et d’individus, collaborant au sein de systèmes de santé adaptables et pluralistes (Schomaker et Bauer 2020, Van der Wal 2020). Au Québec, la pandémie a engendré la mise en œuvre d’actions concertées et intersectorielles au sein des territoires des CI(U)SSS. À partir de l’analyse de données collectées in situ lors d’observations des réunions des cellules de crise en Estrie entre mars et mai 2020, nous cherchons à mieux comprendre comment les structures et les processus de gouvernance pilotés par le CIUSSS et impliquant différents secteurs ont contribué à sa capacité d’adaptation face à la crise sanitaire. Nous proposons une lecture des logiques de gouverne « en train de se faire » en période de turbulences, en revenant sur l’arrimage entre ces cellules de crise et la structure hiérarchique du CIUSSS de l’Estrie-CHUS.

• Communication orale 09 h 15
  Tirer parti des apprentissages en temps de pandémie : analyse des conditions d’émergence des innovations en première ligne et enjeux de gouvernance collaborative
  Nancy Côté (Université Laval), Jean-Louis Denis (UdeM - Université de Montréal), Émilie Dionne (Université Laval), Andrew Freeman (Université Laval), Marie-Pierre Gagnon (Université Laval), Dave Laverdière (Université Laval), Mathew Menear (Université Laval)

  Cette communication examine comment les services de première ligne ont été transformés au Québec pendant la pandémie afin de mieux servir les clientèles vulnérables. Dans le cadre d'un projet de recherche, six pratiques particulièrement prometteuses ont été identifiées au sein d'un Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS). La pression extrême exercée sur les politiciens et les décideurs publics pour qu'ils agissent rapidement a créé un contexte particulier, caractérisé dans certaines circonstances par une décentralisation des décisions et une plus grande agencéité des acteurs terrain, favorisant les innovations « du bas vers le haut ». L’implantation de ces pratiques repose sur type de gouvernance possédant certaines caractéristiques: 1) un leadership partagé; 2) la mobilisation des intervenants et gestionnaires terrain; 3) une collaboration interdirection et intersectorielle, y compris avec les organismes communautaires, la police et la municipalité; et 4) le rôle central des « boundary people » (des individus ayant un profil professionnel hybride qui leur permet de naviguer et négocier entre plusieurs mondes). Si des poches d’innovation ont vu le jour en contexte de crise, certaines questions se posent, à plus long terme, quant à leur potentiel de pérennisation. La mise en œuvre de ces pratiques ne s'est pas appuyée sur une redéfinition en profondeur des structures et logiques institutionnelles et des modes de gouvernance.

• Communication orale 09 h 35
  Expériences de gouvernance collaborative au CISSS Laval pendant la pandémie de COVID-19 : un projet pilote
  Pierre-Marie David (UdeM - Université de Montréal), Arnaud Duhoux (UdeM - Université de Montréal), Morgane Gabet (UdeM - Université de Montréal)

  La COVID-19 au Québec a fait ressortir de manière critique la question de la gouvernance collaborative dans le réseau de la santé. La gouvernance collaborative correspondrait généralement à des modes de collaborations inter-organisationnelles pour fournir des soins de qualité à la population. Cette question soulève des enjeux, notamment en termes de leadership, de culture organisationnelle ou de responsabilité professionnelle. Quelques études ont relevé des initiatives de gouvernance collaborative au Québec, mais peu d’études ont évalué l’implantation et la pérennisation de ce type de gouvernance dans le contexte postpandémique. À partir d’entrevues avec des gestionnaires et cliniciens, ce projet pilote proposait de 1) définir ce qu’a pu être ou ce qu’est la gouvernance collaborative au CISSS de Laval pendant et après la pandémie de COVID-19, et 2) de comprendre les dynamiques de ces expériences du point de vue des enjeux rencontrés, des relations de pouvoir et des négociations facilitant ou limitant leur pérennisation. Ces initiatives seront retracées dans une perspective temporelle, au travers des différentes vagues de la pandémie de COVID-19, et contextuelle, vis-à-vis des politiques de gestion de l’épidémie, afin de mieux comprendre l’impact du contexte, à la fois au CISSS de Laval et plus globalement dans le réseau.

Barrières et enjeux dans le développement de la gouvernance collaborative

• Communication orale 10 h 30
  Pouvoir décisionnel et agentivité des métiers relationnels en santé et services sociaux. Une étude comparée des effets de la loi 10 sur le travail social et les soins infirmiers
  Joelle Dussault (UQAM - Université du Québec à Montréal)

  Cette conférence présente une partie des résultats d'une étude comparée des freins et des facilitateurs à la défense des conditions de travail en soins infirmiers et en travail social depuis l'entrée en vigueur de la loi 10 en 2015. L’analyse thématique d’entretiens de groupe et de suivis individualisés effectués en 2020 auprès de 40 professionnel⸱le⸱s permet une approche compréhensive des enjeux impactant leur pratique professionnelle. Les résultats démontrent que les changements effectués par la loi 10 poursuivent et accentuent des logiques organisationnelles et institutionnelles entravant la participation des travailleurs·euse⸱s aux processus décisionnels concernant leurs mandats. Ces dynamiques nuisent entre autres à la reconnaissance de leur jugement professionnel lorsqu’il est question de l’organisation des programmes dans lesquels ils et elles travaillent. En liant la perception de ce qui fait problème selon les professionnel⸱le⸱s à une analyse du contexte organisationnel, ces résultats indiquent qu’au-delà des modes de gouvernance propres à chaque établissement, des rapports sociaux cadrent les manières dont se déploient les logiques organisationnelles, y reproduisant, souvent, les mêmes écueils s’ils ne sont pas directement abordés.

• Communication orale 10 h 50
  Une gouvernance collaborative en santé : l’expérience en intervention de proximité
  Chantal Doré (UdeS - Université de Sherbrooke), Anna Goudet (ENAP - École nationale d'administration publique), Shelley-Rose Hyppolite (Université Laval), Jean-Alex Joseph (CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal), Nancy Lévesque (UdeS - Université de Sherbrooke), Lara Maillet (ENAP - École nationale d’administration publique)

  La recherche présentée met l’accent sur la reddition de compte (RC) dans l’intervention de proximité (IP). Elle a pour but de répondre au besoin d’une RC pertinente permettant de démontrer factuellement et adéquatement les réalisations de l’IP et de reconnaître cette pratique novatrice (Doré et coll., 2022). À partir d’un devis d’étude de cas multiples (Yin, 2014), cette recherche multisite se penche sur quatre IP menées dans trois régions du Québec (Estrie, Montréal et Capitale-Nationale) et a été réalisée en combinant plusieurs méthodes (recherche documentaire, observations, entrevues et groupes de discussion auprès d’intervenants, de gestionnaires, de partenaires et de citoyens). Nous présenterons nos observations quant à certains leviers d’actions à différents niveaux de la gouvernance (opérationnelle, tactique, stratégique). Lorsque présents, ces leviers sont des facilitateurs à la prise de décisions liées à la gouvernance de l’IP, mais leur absence freine la pleine participation à une gouvernance plus collaborative et multiniveau, allant jusqu’à mettre en péril les ressources octroyées aux IP, voire à la pérennité du service. De plus, il émerge de nos travaux que la structure de la gouvernance des IP semble être un enjeu majeur. Il est apparu important, autant que faire se peut, d’opter pour une gouvernance collaborative et multiniveau pour ce type d’intervention relevant du CIUSSS.

• Communication orale 11 h 10
  La crainte de représailles comme entrave potentielle à la gouv. collaborative: une étude mixte séquentielle pour mieux comprendre le phénomène dans les services sociaux et de santé
  François Bolduc (Université Laval), Anne-Marie Breton (UdeS - Université de Sherbrooke), Carine Bétrisey (UdeS - Université de Sherbrooke), Annie Carrier (UdeS - Université de Sherbrooke), Marie-Ève Caty (UQTR - Université du Québec à Trois-Rivières), Nathalie Delli-Colli (UdeS - Université de Sherbrooke), Arnaud Duhoux (UdeM - Université de Montréal), Anne Hudon (UdeM - Université de Montréal), Étienne Lavoie-Trudeau (UdeS - Université de Sherbrooke), Finn Makela (UdeS - Université de Sherbrooke)

  Pour améliorer les services sociaux et de santé (SSS), la gouvernance collaborative appelle à une certaine latitude des professionnels (dont les gestionnaires cliniques) quant aux actions à poser. Or, la crainte de représailles pourrait restreindre cette latitude et freiner leurs capacités d’action. Mieux comprendre le processus dynamique complexe menant, d’une part, à la crainte de représailles des professionnels dans leurs actions et, d’autre part, à la détermination d’une action répréhensible par les cadres, apparaît donc essentiel pour progresser vers un changement de paradigme en gouvernance. L’étude vise donc à (O1) estimer la prévalence de la crainte des représailles; (O2) identifier les facteurs impliqués dans les deux processus; (O3) décrire les deux processus; et (O4) documenter les enjeux juridiques et éthiques associés aux facteurs identifiés et aux processus décrits. Un devis mixte séquentiel sera utilisé et comportera trois volets: une enquête auprès des professionnels (O1); une théorisation ancrée (O2 et O3); et une analyse juridique et éthique (O4). Le développement du questionnaire est en cours. Pour nous assurer de sa validité écologique, nous avons réalisé deux recensions, une de la jurisprudence pertinente et l’autre des articles dans les médias, ainsi que quatre entretiens exploratoires avec des représentants syndicaux et de cadres. Lors du colloque, une synthèse des résultats des recensions et des entretiens exploratoires sera présentée.

Dîner

Les conditions gagnantes pour l’émergence de la gouvernance collaborative

• Communication orale 13 h 00
  Prendre soin des soignantes : l’utilisation des arts et de la recherche-action participative au service de la transformation structurelle de l’organisation du care
  Bilbo Cyr (Baie-des-slammeurs), Aurélie Damamme (Université Paris 8), Nadya Guimaraes (Universitade de Sao Paulo (Brésil)), Geneviève Mccready (UQAR - Université du Québec à Rimouski), Jeanne-Marie Rugira (UQAR - Université du Québec à Rimouski), Angelo Soares (UQAM - Université du Québec à Montréal)

  Prendre soin d’autrui est une activité répandue; pourtant le fardeau de sa pratique est inéquitablement réparti. Malgré que la pandémie de la COVID-19 nous ait montré avec force l’importance cruciale de ce travail, nous assistons à un accroissement de la vulnérabilité des Travailleuses du care (TdC) en raison d’un travail de « front » dans des conditions dangereuses, sans protection, mal ou non payé. Ce projet de recherche-action participative (RAP) propose de créer un dispositif de rencontre de quatre groupes d’acteurs (citoyen.ne.s, TdC, gestionnaires de la santé et des services sociaux et décideurs politiques) pour améliorer les conditions de travail et de vie des TdC. Nous prévoyons mettre le vécu des citoyennes et TdC en scène via des médiums artistiques et faire participer les gestionnaires et les décideuses politiques en tant que spectatrices-participantes à la transformation structurelle nécessaire. Ainsi, nous comptons rétablir la contribution des savoirs respectifs et le rééquilibre nécessaire des pouvoirs pour créer de meilleures conditions de travail. Par ce processus, nous souhaitons répertorier les conditions propices ou inhibitrices à la transformation structurelle lorsqu’il est proposé à des actrices agissant à des niveaux différents de créer un système alternatif et durable à la survie du care.

• Communication orale 13 h 20
  La gouvernance au sein des services de soutien à domicile dédiés aux aînés : une étude de portée comme tremplin vers un changement de paradigme
  Annie Carrier (UdeS - Université de Sherbooke), Yves Couturier (UdeS - Université de Sherbrooke), Jacqueline Dahan (UdeS - Université de Sherbrooke), Johanne Queenton (UdeS - Université de Sherbrooke), Virginie Savaria (UdeS - Université de Sherbrooke)

  Les services de soutien à domicile (SSAD) sont captifs d’une logique centralisée générant de l’inertie organisationnelle. Pour accroître l’agilité, la gouvernance décentralisée nécessite l’intégration de stratégies spécifiques. Or, aucune synthèse de ces stratégies et de leur contexte de mobilisation n’existe. Pour établir un tel portrait, nous avons mené une étude de portée des écrits scientifiques de 2000 à 2022 dans cinq bases de données. Nous avons retenu tous les écrits qui abordaient au moins une des trois dimensions (politique, administrative, fiscale) des stratégies. Nous avons rejeté les écrits qui concernaient uniquement les pratiques des professionnels. Nous avons extrait et analysés thématiquement les données selon les trois dimensions. Nous en avons retenu 26 dont la majorité était des études qualitatives (n=10; 38%) en provenance de différents pays (ex.: Australie, Ghana, Népal, Suède, Espagne, n=2 chacun). Nos résultats préliminaires suggèrent que la stratégie la plus utilisée est politique (création de politiques et de réformes). Les stratégies administratives comprennent la mise en oeuvre d’un plan opérationnel et le suivi de l’implantation. La principale stratégie fiscale implique une augmentation du contrôle de la gestion budgétaire par les acteurs-terrains. Aucune étude n’ayant été réalisée en contexte québécois et très peu ayant impliqué les acteurs-terrains dans la détermination des stratégies, il serait pertinent de le faire.

• Communication orale 13 h 40
  Stratégies utilisées par les professionnelles des services à domicile face au contexte institutionnel : une revue intégrative des écrits
  Annie Carrier (UdeS - Université de Sherbrooke), Marie-France Dubois (UdeS - Université de Sherbrooke), Alexandra Ethier (UdeS - Université de Sherbrooke)

  Pour prendre en compte les retombées du contexte institutionnel (p. ex., lois, règlements, administration et organisation de services) et tenter de combler les besoins des usagers aînés, les professionnelles des services à domicile (SAD) recourent à des stratégies. Comme aucune synthèse de ces stratégies n’existe, nous synthétisons celles utilisées par les professionnelles des SAD destinés aux aînés. Nous avons conduit une revue intégrative des écrits dans cinq banques de données en santé et en service social, de janvier 2011 à janvier 2023. Nous avons analysé les données en cohérence avec les méthodes des revues intégratives des écrits. Nous avons inclus 16 études empiriques, pour lesquelles la qualité des études était comprise entre 13 et 21,75 sur 25. Les six stratégies que nous avons identifiées consistent à contourner les règles ou les processus, prendre du travail supplémentaire, travailler sans rémunération, redistribuer les ressources entre les usagers, limiter les visites à domicile et se fier aux autres. Elles sont souvent utilisées pour surmonter des aspects en lien avec l’administration, tels que le manque de ressources (humaines, financières). Ainsi, les professionnelles des SAD destinés aux aînés devraient être consultées afin de connaître les retombées de changements potentiels au sein du contexte institutionnel, considérant qu’elles sont celles qui doivent mettre en place des stratégies pour tenter de combler les besoins des usagers aînés.

• Communication orale 14 h 00
  Les infirmières praticiennes spécialisées en première ligne : pratique souhaitée et leadership transformé
  Karine Lavallée (UQO - Université du Québec en Outaouais), Annie Rioux-Dubois (UQO - Université du Québec en Outaouais), Fanny Robichaud (UQAM - Université du Québec à Montréal)

  Les infirmières praticiennes spécialisées (IPS) sont un atout indéniable du système de santé québécois. Suivant une formation avancée, elles prodiguent des soins à diverses clientèles tout en possédant à la fois un mandat clair d’exercer d’autres compétences, notamment un leadership avancé. Afin de comprendre la pratique actuelle et souhaitée des IPS en première ligne (IPSPL), une recherche-action de type investigation appréciative a été réalisée auprès d’IPSPL (n=18) par le biais d’entrevues individuelles et de groupe, et alimentée par le concept de « désir » de Deleuze. Les résultats montrent qu’au-delà des volontés individuelles, les IPSPL possèdent des idéaux collectifs qui recoupent la mise en valeur de l’expertise infirmière, l’autodétermination professionnelle et l’appropriation d’une part de la réorganisation des services de santé. Les idéaux des IPSPL traduisent une solide volonté de gestion partagée et décentralisée des soins, visant tous les paliers d’intervention (micro, meso, macro). Ceci offre une perspective renouvelée de la posture souhaitée des IPSPL et de leur leadership en première ligne qui tend vers une gouvernance collaborative, mais laquelle qui doit également s’inscrire dans le respect de leur autonomie professionnelle et la reconnaissance de leur contribution spécifique au sein du système de santé.

La gouvernance collaborative en action

• Communication orale 15 h 00
  Projet AMORA – Innovation dans le répit pour les personnes proches aidantes
  Annie Carrier (UdeS - Université de Sherbrooke), Véronique Provencher (UdeS - Université de Sherbrooke), Jean Sabin (Proche aidant), Maude Viens (UdeS - Université de Sherbrooke)

  Le but du projet AMORA est de coconstruire une innovation organisationnelle afin de répondre au besoin de répit flexible en Estrie. Une approche de recherche de type laboratoire vivant reposant sur la collaboration d’une variété de personnes clés entourant les services de répit pour les personnes proches aidantes d’aînés, telles que des gestionnaires d’organismes de services à domicile et du CIUSSS, des intervenant.es, et les personnes proches aidantes elles-mêmes, a été utilisée. Cette collaboration a mené à l’adaptation d’une plateforme antillaise d’offre de services de répit « sur demande » au contexte du territoire de l’Estrie. Afin de favoriser la co-construction d’innovation organisationnelle, l’expérience vécue permettra d’aborder les thématiques suivantes : Comment utiliser l’approche de laboratoire vivant? Quels sont ses avantages et ses défis? Quelles sont les leçons tirées par l’étudiante au doctorat qui a mené ce type de projet?

• Communication orale 15 h 20
  Collaboration intersectorielle entre les équipes de soins primaires et les organisations communautaires pour améliorer le soutien à l'autogestion des personnes diabétiques
  Geraldine Layani (UdeM - Université de Montréal), Brigitte Vachon (UdeM - Université de Montréal)

  Notre équipe a implanté la trajectoire de soins INMED (INterprofessional Management and Education in Diabetes care) dans deux groupes de médecine de famille au Québec, pour améliorer l'organisation des soins du diabète. L'une des principales composantes d’INMED est d'améliorer l'accès aux services communautaires en renforçant la collaboration intersectorielle entre les équipes de soins primaires et la communauté. L’objectif de cette étude est de déterminer comment la recherche participative a soutenu le développement de la collaboration intersectorielle. Cette recherche participative contextuelle est orientée vers la pratique. Un comité de projet composé de patients partenaires, professionnels, gestionnaires et un responsable d’une organisation communautaire s'est réuni régulièrement pour faciliter le développement de la collaboration intersectorielle. L'analyse des données qualitatives a été réalisée en utilisant la théorie du cadre. Au final, les participants se sont engagés dans un processus de collaboration intersectorielle en plusieurs étapes pour établir des priorités communes, briser les silos existants, mieux se connaitre, élaborer des outils standardisés et améliorer la collaboration entre les soins primaires et la santé publique. La collaboration intersectorielle a ainsi permis aux participants de s'engager ensemble pour améliorer le soutien à l'autogestion des personnes diabétiques et favoriser un changement de culture organisationnelle.

• Communication orale 15 h 40
  L’auto-organisation collaborative en santé ça marche !
  Chrystèle Leman (Association Soignons humain), Mathieu Nochelski (Association Soignons humain)

  L’association à but non lucratif Soignons Humain (France) a été fondée en 2016 sous l’inspiration de l’approche Buurtzorg (Hollande) dont elle est désormais le représentant en France. Sa raison d’être est de « Repenser la Santé par l’Humain » en permettant à toutes les parties prenantes (soignants, clients, aidants, tutelles, etc.) d’exercer leur ownership et de retrouver un alignement d’intérêt et d’autonomie. Soignons Humain accompagne différentes organisations en santé à intégrer les principes de la gouvernance collaborative par l’auto-organisation et les approches orientées solution qui favorisent entre autres la considération de responsabilité de tous, la pairabilité et les décisions partagées par consentement. Depuis 2019, Soignons Humain a mis en œuvre une expérimentation, pour le ministère de la Santé et l’assurance maladie française, d’innovation organisationnelle dans les soins infirmiers à domicile. Elle accompagne 160 infirmiers dans trois régions à vivre l’auto-organisation en soins de ville, au bénéfice d’un accompagnement en santé intégrale et du maintien à domicile en autonomie des personnes soignées. Cette expérimentation arrive désormais en phase d’évaluation finale pour un possible déploiement national en droit commun. Les conférenciers témoigneront des valeurs de leurs approches de gouvernance collaborative et présenteront des exemples et résultats concrets issus des accompagnements qu’ils mènent avec les infirmiers et les organisations médico-sociales.

Comment travailler pour une gouvernance collaborative optimale?

• Caroline Thibault, DSM, CISSS de Laval
• Evelyne Laverge, IPSPL, CIUSSS de la Capitale-Nationale
• Marie-Pier Landry, coordonnatrice, Clinique SPOT
• Michele S., Usagère partenaire, CISSS de Laval
• Pierre-Marie David, Professeur adjoint, Faculté de pharmacie, Université de Montréal

Mot de clôture