416 - Où en sommes-nous en 2021 avec le Welfare Mix dans l’intervention de proximité et le maintien des personnes âgées dans la communauté?

Nous proposons d’explorer l’intervention à domicile auprès des aînés sous l’angle des besoins de ces derniers. On considérera avant tout que la notion de « besoin » est une construction sociale qui mérite discussion et qui repose sur l’implicite que les usagers expriment naturellement et librement leurs besoins à des intervenants qui ne demanderaient qu’à les entendre et qu’à y répondre. Or, pour différentes raisons, les aînés peuvent se censurer tout comme ils peuvent évoluer dans l’expression de leurs besoins. De leur côté, les intervenants peuvent être sous tension, pris entre les injonctions du service qui oblige à faire vite et bien et des aînés en attente d’un service technique mais aussi d’une « présence sociale » nécessitant du temps et de l’attention. L’écart sensible que nous croyons percevoir entre les besoins des aînés et la ou les réponse(s) apportée(s) peut être documenté à travers la thématique de l’isolement et du sentiment de solitude des aînés qui peut en découler. On verra alors comment les intervenants tentent, malgré les contraintes supportées, d’y répondre et quel rôle ils peuvent jouer aux côtés des familles et du voisinage. On verra également, à travers le cas français, les mesures prises par le secteur associatif qui s’en remet en quelques endroits au bénévolat pour lutter contre la solitude des aînés et qui, ce faisant, participe localement à la redéfinition de l’action sociale. 

Cette communication participe à la réflexion novatrice au champ du travail social, souvent invisibilisé, soit celui des émotions. Basés sur une recherche franco-québécoise sur l’intervention à domicile auprès des personnes en perte d’autonomie, nos résultats mettent en lumière la place centrale des émotions dans le travail quotidien des intervenantes. À partir de situations concrètes, aussi bien ordinaires qu’extraordinaires, l’objectif de notre présentation est de focaliser sur ces émotions, leur diversité, et ce qu’elles font faire aux intervenantes aussi bien individuellement que collectivement. Nous démontrerons de quelles manières les travailleurs et travailleuses sociales mobilisent de manière concrète un agir prudentiel (Champy, 2017 ; Jetté et Lenzi, 2020). Ce premier volet illustrera comment les émotions et les sentiments moraux mettant en œuvre la construction d’un jugement et d’une expertise singulière aux travailleurs et travailleuses sociales. Le deuxième volet sera l’occasion de discuter de la politique du care (Tronto, 2009) dans l’intervention à domicile. En l’abordant, nous mettrons en lumière toute la portée heuristique des émotions, et surtout, la reconnaissance d’une partie invisibilisée de l’intervention à domicile.  Enfin, cette communication sera l’occasion de collectiviser des situations limites souvent vécues, expérimentées et éprouvées de manières individuelles.

Dans le domaine du soutien à domicile, différents contributeurs de services (établissements publics, OBNL, agences privées, proches aidants) participent au care tout en influençant les réorientations du système d’aide, un ensemble incarnant le Welfare Mix. Ce domaine se prête aussi à une interrogation sur un objet important d’investigation : la construction de la confiance en soi et à autrui des personnes à domicile. Les aînés présentent des situations variées de vulnérabilité (vivre ou non seule, avec de faibles revenus, peu de mobilité, des incapacités cognitives, une fragilité psychique). Nous inspirant de L. Zucker qui distingue trois dimensions de la confiance (intuitive, relationnelle, institutionnelle) et recourant à la notion de trajectoire de la confiance, nous interrogeons comment se construit la confiance des ainés tant à l’égard de leurs proches aidants et des personnels rémunérés, que des pouvoirs publics territoriaux. Pour cet exercice, nous utilisons le matériau empirique de l’enquête France-Québec de l’équipe Ficopsad de 2018-2019. Nous montrons que la confiance est autant le produit d’échanges interindividuels que le produit d’un système reposant sur un ensemble de réseaux de relations, qui articule l’essentiel et l’interchangeable, l’intime et le formel, le passé et le présent. C’est ce système auquel les personnes accordent leur confiance et jugent en fonction d’attentes construites distinctement à l’égard des proches, du personnel, des organisations.

En matière de soutien à domicile, les personnels rémunérés occupent une place névralgique dans la relation de care tout en assumant des statuts relativement précaires dans leur établissement d’attache (public, OBNL, agence privée) ou en contrat gré à gré avec les personnes aidées et leurs familles. Leur position sociale se prête à une analyse d’investigation double : comment susciter la confiance d’autrui et à quelles conditions donner sa confiance. Le travail d’aide à domicile s’exerce dans l’espace de l’intimité où les professionnelles et les auxiliaires de vie, à majorité féminine, doivent utiliser leurs compétences formelles et leurs ‘trucs du métier’ pour créer un climat de confiance. Réciproquement, dans des situations variées de domination, de pouvoir ou de précarité sur le personnel, celles-ci savent à qui distribuer leur confiance ou jusqu’où la donner. Sur la base du matériau empirique de l’enquête France-Québec de l’équipe Ficopsad de 2018-2019, nous montrons que dans l’aide à domicile, la confiance est rarement volontaire et souvent imposée. Mais qu’en dépit de la vulnérabilité des aînés, d’une part, et de la précarité du personnel, d’autre part, le jeu de la confiance offre des marges de manœuvres. Nous insisterons sur les manières qu’ont les intervenantes de construire la confiance et d’atteindre un accompagnement de qualité et de l’autonomie dans le travail et, in fine, de juger de leurs propres compétences professionnelles.

Cette présentation, qui s’inscrit dans l’axe 1 du colloque, vise à présenter les résultats d’une recherche effectuée conjointement avec le comité des usager Lucille Teasdale. La recherche a pour but comprendre les effets de la réforme de la santé et des services sociaux sur les services aux personnes âgées au Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) de l’est de Montréal. Un des volets porte sur le travail du care effectué dans les services à domicile. Les résultats des entretiens semi-dirigés et de groupes de discussion auprès des intervenants de diverses professions, mais également d’usagers montrent que les exigences managériales ont des conséquences sur le travail du care. En effet, la reddition de compte, l’utilisation de nouvelles technologies et la charge de dossiers constituent une entrave au travail de soins et d’accompagnement à effectuer. Dans ce contexte, de nombreux déterminants viennent gêner le travail du care, c’est-à-dire des conditions de travail propices et favorables pour offrir une qualité de services à la population.

Dans les dernières décennies, l’enjeu de la décentralisation s’est imposé dans de nombreux pays et a produit des effets notamment, dans les États qui, comme la France ou le Québec, étaient historiquement très centralisés. Cependant en 2020, des mécanismes de recentralisation sont à l’œuvre, le Québec semblant plus avancé encore dans cette voie que la France. Peut-on parler de recentralisation et, avec quel impact pour le domaine du soutien à domicile auprès des personnes aînées ?

Dans la communication proposée nous étudierons comment cette question interagit avec celle de la place des acteurs non étatiques du « welfare mix », et, également, avec les possibilités de co-construire les politiques dans ce domaine, dans un contexte de vieillissement, et d’affirmation d’une « société inclusive » combinée aux objectifs de réduction des dépenses et de nouvelle gestion publique. Nous proposons une réflexion en trois étapes.

1. Quelques enseignements de l’histoire française de la décentralisation /recentralisation dans les politiques sociales concernant les aînés.
2. Quelques enseignements de l’histoire québécoise de la décentralisation /recentralisation dans les politiques sociales concernant les aînés.
3. La recentralisation mise en perspectives dans le cadre du welfare mix et la remise en cause d’une certaine idée de la co-construction des politiques publiques, en France et au Québec.

Au cours des 50 dernières années, l’intervention de l’État québécois en matière d’habitation pour aînés à faible revenu et d’hébergement pour aînés en perte d’autonomie a connu trois phases successives : prédominance d’une offre publique de logements en HLM et de places en centres d’hébergement; soutien au développement d’OSBL d’habitation pour aînés accompagné d’un laisser faire devant l’essor de résidences sans permis; subvention et régulation de résidences privées pour aînés (RPA), à but lucratif et non lucratif. Au cours de cette dernière phase, le gouvernement du Québec a instauré et resserré un régime de certification visant à assurer la sécurité de leurs résidents et la qualité des services qu’ils reçoivent. Les exigences croissantes du règlement ont toutefois mis en péril la viabilité financière des RPA desservant une clientèle à faible revenu. Certains propriétaires en ont ainsi réorienté l’activité tandis que certains OBNL « décertifiaient » leur résidence. Cette évolution n’a pas été sans effet sur l’accessibilité géographique et financière des RPA et, par conséquent, sur la capacité des aînés à demeurer dans leur milieu. Cette présentation montrera comment le nombre, la taille et la répartition géographique des RPA, à but lucratif et non lucratif, ont évolué en 15 ans et fera le point sur les interventions du gouvernement québécois en matière de logement social et de services sociaux et de santé visant les personnes âgées en perte d’autonomie.

Le concept du Welfare Mix est aujourd’hui largement mobilisé pour caractériser les modèles politiques articulant institutions du secteur public, entreprises du secteur marchand et organismes du tiers secteur et proches,  et permet ainsi d’appréhender la transformation de l’État social (Evers et Wintersberger, 1990).

On se propose de travailler à partir de cette approche en observant les Welfare Mix à 2 niveaux (national et local) dans 2 espaces nationaux (au Québec et en France). A partir d’une analyse des marchés du care reposant sur les travaux de Gingrich (2011) et ayant pour postulat que le secteur privé s’immisce dans la fourniture de services des États-providence, on choisit d’analyser les marchés français et québécois en portant une attention particulière à la manière dont les cadres nationaux sont déclinés.

On observe une mosaïque de Welfare Mix parfois très éloignée du modèle national. Notre analyse nous conduit dans un premier temps à remettre en question la typologie nationale qui voudrait que le Québec soit un « managed market » où la fonction principale est de forcer la concurrence entre divers pourvoyeurs de services sur un territoire sanitaire et la France un « driven market » qui mise sur une allocation d’aide sociale pour créer et stimuler un marché dans le domaine du care. On fait apparaitre que la mise en œuvre de ces politiques au niveau local permet l’observation de différents segments de marché répondant à des logiques de Welfare Mix différenciées.

Au Québec, les services de soutien à domicile peinent à combler les besoins des aînés en perte d’autonomie. Or, dans plusieurs pays européens, les municipalités participent à cette offre de services. Comment une municipalité québécoise pourrait soutenir le maintien à domicile de ses citoyens âgés, et ce, à l’aide de technologie? Dans la cadre de la présente étude de cas, huit entrevues de groups (4 à 12 participants chacun) ont permis de recueillir les perspectives de citoyens âgés, de proches aidants, de conseillers municipaux, d’administrateurs de la ville, et de personnes travaillant auprès des aînés en lien avec cette possibilité dans la ville de Côte Saint-Luc (Qc). L’approche de Miles, Huberman et Saldana (2014) a été utilisée pour l’analyse. Les participants croient que la ville pourrait soutenir le maintien à domicile des citoyens âgés en utilisant la technologie afin d’identifier leurs besoins psychosociaux et de sécurité et ensuite les « connecter » à leurs proches, à des bénévoles ou à des services publics. Le lien de confiance avec la ville faciliterait l’acceptation des technologies par les citoyens âgés. Contrairement aux services publics de soutien à domicile ayant des horaires restreints, certains services de la ville sont disponibles 24h/24h. Les résultats de cette recherche suggèrent qu’une municipalité pourrait soutenir la co-construction de l’offre de services de soutien à domicile via la technologie.

La recherche FICOPSAD menée sur le soutien à domicile des aînés en France et au Québec met en évidence une approche différenciée de l’apport des nouvelles technologies dans ce qui est perçu comme étant des innovations sociales. En l’occurrence, les locuteurs français associent plus spontanément que les locuteurs québécois le fait que les nouvelles technologies (prises au sens large) puissent être considérées comme un élément constitutif d’une innovation sociale dans le champ du vieillissement. Notre hypothèse est que le découpage classique entre innovation par le haut et innovation par le bas s’avère insuffisant pour comprendre les mécanismes en jeu dans les représentations que les acteurs se font de l’innovation. En réalité, la représentation qu’ont les acteurs locaux de l’innovation est également déterminée par les cadres d’action publique tels que définis à un niveau plus macro. Ainsi, le lien plus étroit établi en France avec les nouvelles technologies s’explique, entre autres, par une impulsion étatique donnée à la constitution d’une « silver économie » et, par là, à une valorisation de nouveaux produits ou services susceptibles de faciliter le soutien à l’autonomie des aînés.

Nul n’ignore que nos sociétés vieillissent : la part des personnes âgées augmente et avec elle les besoins de prise en charge. Il est moins connu que les personnes âgées, notamment les femmes, vivent plus souvent en couple et qu’elles ont moins souvent une descendance nombreuse. De plus en plus souvent un homme est appelé à prendre soin d’une conjointe ou d’un parent dépendant. Or, les hommes sont-ils capables et volontaires pour prendre en charge une conjointe ou parent dépendant ?

Avec Julie Thomas, Cécile Boukabza et Anne Marcellini, j’ai étudié la dimension genrée de la prise en charge familiale de la dépendance dans la France de 2015. La recherche fut qualitative (PEGASE, 2018) et quantitative (CARE, 2015). Nous avons trouvé que, si une personne dépendante vit en couple, le conjoint est son aidant principal et quasi exclusif, sans distinction de genre. Le vécu de l’aide en revanche est genré. L’homme aidant sa conjointe prolonge le rôle traditionnel de l’homme protégeant sa femme. La femme aidant son conjoint inverse les rôles. La première situation semble mieux vécue que la deuxième. Dans le cas où une personne dépendante n’a pas de conjoint, l’un des enfants est l’aidant principal, plus souvent une fille qu’un fils. La pratique est clairement genrée. Elle est aussi exclusive : l’égale répartition du care entre enfants semble rare, y compris dans les « sorories ». La monopolisation de l’aide semble la règle, que cela soit par le/la conjoint.e ou par l’un.e des enfants.

Au cours des dernières décennies, les États occidentaux ont développé différents mécanismes de gouvernance visant à la fois à limiter leurs investissements dans divers champs sociaux, dont le vieillissement de la population, et à réguler le financement, la nature et le mode de prestation des services offerts. L’un de ces mécanismes de gouvernance fait en sorte de remettre aux citoyens et aux communautés la responsabilité de la gestion des risques sociaux auxquels ils sont exposés. Les processus de responsabilisation se déploient par le biais de discours politiques et de diverses formes d’action publique. Ils établissent de nouveaux modes d’intervention étatique « à distance » incitant les citoyens et communautés à prendre en charge certains des enjeux sociaux auxquels ils font face.

Nous nous intéressons aux processus de responsabilisation dont procèdent les politiques publiques et l’action publique en matière de gouvernance du vieillissement au Québec. Nous abordons les diverses stratégies mises en œuvre au cours des dernières années par le gouvernement québécois afin d’encourager, puis d’inciter différents acteurs non gouvernementaux, dont les personnes âgées, à assumer la responsabilité du maintien à domicile des aînés. Nos analyses montrent que les discours et l’action publique dans le domaine du maintien à domicile des aînés procèdent de différentes stratégies de responsabilisation qui redéfinissent les frontières entre les sphères privée, publique et politique.

Le concept d’innovation sociale a acquis une certaine notoriété au cours des dernières décennies. Cet engouement s’est accompagné, d’une part, d’une contestation sur le sens à donner à ce concept sur le plan théorique, et d’autre part à un foisonnement de pratiques et de politiques se réclamant de l’innovation sociale. Dans le domaine des services aux aînés les pressions démographiques et financières liées au vieillissement de la population sont venues accroître cet appel à faire « autrement ». S’appuyant sur une recherche franco-québécoise, nos analyses montrent que les acteurs concernés par les services à domicile sont loin d’avoir une conception univoque de l’innovation. Notre présentation retrace ainsi l’émergence et le développement de deux innovations sociales : la Société coopérative d'intérêt Collectif (SCIC) Solidarité Versailles en France et les Initiatives de travail de milieu auprès des aînés vulnérables (ITMAV) au Québec. Si la première émane d’un partenariat multisectoriel où l’impulsion du secteur public a été décisive, la seconde renvoie à une initiative d’acteurs terrains associés à des organismes communautaires qui ont travaillé de concert à l’institutionnalisation de nouvelles pratiques auprès d’aînés vulnérables. Il ressort de ces deux pratiques un portrait contrasté des conditions d’émergence et de développement de l’innovation sociale où les différents acteurs peuvent jouer un rôle différencié en regard du contexte institutionnel qui les a vues naître.