29 - « Consentez-vous (toujours) à participer à ma recherche? » : processus d'obtention et de renouvellement du consentement auprès de personnes vulnérables

En juin 2013, des dispositions encadrant le consentement à la recherche ont été modifiées dans le Code civil du Québec. Plusieurs de ces modifications touchent de façon importante la recherche avec les enfants et les adultes inaptes à consentir.

L'objectif de cette présentation est d'expliquer aux chercheurs les principales modifications apportées par la cette loi en regard de ces clientèles spécifiques.

La présentation permettra de comprendre les éléments suivants :

1) la nouvelle notion de « recherche susceptible de porter atteinte à l'intégrité » et son impact sur la recherche;

2) l'assouplissement à l'exigence du consentement écrit et ses modalités d'application;

3) le changement dans les paramètres de l'évaluation des risques et des bénéfices;

4) les personnes dorénavant habiles à consentir (incluant l'enfant lui-même) pour la recherche qui ne comporte pas plus qu'un risque minimal; et,

5) le consentement à l'utilisation post-mortem du matériel biologique par une autre personne que le donneur.

Au Canada, l'intervention médicale sur une base expérimentale chez des sujets humains exige qu'un protocole soit soumis à l'examen d'un Comité d'éthique de la recherche avec l'humain (CÉR) pour approbation. Ce contrôle ne s'exerce plus lorsqu'une procédure a dépassé l'étape expérimentale. Se pose la question de savoir ce qui, en pratique, relève de l'expérimentation ou de l'innovation.

Les définitions visant à départager la recherche de l'innovation sont reconnues depuis longtemps pour être peu opérationnelles tant pour les CÉR que pour cliniciens, entrainant d'importantes variation dans l'évaluation de ces projets: expérimentation (approbation requise d'un CÉR) ou innovation (pas d'approbation requise par un CÉR) ? La mince frontière qui sépare l'expérimentation sur l'humain et l'innovation en clinique, peut engendrer des difficultés chez les CÉR et les cliniciens à les départager, d'autant plus que la recherche biomédicale et l'exercice de la médecine cohabitent souvent dans un même établissement, augmentant le risque de confusion quant à la finalité des procédures. Nous rendrons compte d'une de nos études démontrant clairement ces difficultés afin d'en examiner les conséquences en matière de consentement du participant, et en quoi la suppression du dernier alinéa de l'ancien art. 21 du CcQ portant sur les soins innovateurs relance ces enjeux.

En septembre 2014, la Direction régionale de santé publique de l'ASSS de la Capitale-Nationale publiait une étude intitulée « Prévenir la détresse psychologique chez les aidants dont un proche est atteint d'un trouble mental grave ». La population à l'étude était constituée des proches aidants venant en aide à des personnes atteintes de schizophrénie ou d'un trouble schizo-affectif. Leur participation était sollicitée pour les deux volets de l'étude : le volet quantitatif et le volet qualitatif.

Au plan éthique, la réalisation du volet quantitatif a exigé une procédure particulière afin d'obtenir le consentement à la participation à l'étude, à la fois de la personne aidée et du proche aidant. En effet, le questionnaire utilisé portait sur l'expérience du proche aidant mais comportait également une section où des éléments d'information personnelle concernant la personne aidée étaient demandés. Compte tenu de la nature sensible de l'information demandée, la personne aidée devait être informée et consentir à la participation de son proche aidant à l'étude.

La procédure mise en place pour l'obtention du consentement a généré plusieurs difficultés, notamment un faible taux de réponse, un questionnement sur la qualité de l'intervention éthique des intervenants (ex. : approche utilisée pour susciter la participation, le consentement juste et éclairé, etc.) et dans le cas présent, un questionnement sur les limites de la responsabilité de l'équipe de recherche sur le plan éthique.

La perspective des patients en fin de vie demeure encore aujourd'hui largement écartée de la recherche en raison du fardeau émotif ainsi que des considérations éthiques et morales qui inévitablement, accompagne cette clientèle. Or, puisque la qualité des soins devrait idéalement être évaluée par ceux qui les reçoivent, de plus en plus de chercheurs reconnaissent la place centrale qu'occupent le patient et sa famille au développement du savoir. Si les défis de recruter les patients en contexte de soins palliatifs sont largement documentés dans la littérature, ce défi est d'autant plus important pour les chercheurs intéressés à explorer le phénomène de la fin de vie aux soins intensifs. En effet, l'instabilité hémodynamique et l'imprévisibilité pronostique, conjuguée à l'incapacité décisionnelle placent ces derniers en situation de grande vulnérabilité. Comment recruter et obtenir le consentement des patients à participer à la recherche sur la fin de vie dans contexte de soins culturellement orienté vers la survie? Comment s'assurer que le consentement d'un tiers corresponde aux volontés du patient?

Soutenue par une revue de littérature, cette communication vise l'exploration des principaux enjeux cliniques associés au recrutement et au consentement des patients en fin de vie aux soins intensifs et propose de discuter des stratégies permettant aux patients et leur famille de contribuer à l'amélioration et l'humanisation des soins aux soins intensifs.

Cette communication présente les choix méthodologiques et les considérations éthiques entourant l'élaboration d'une étude sur les constellations familiales et relationnelles d'enfants issus de familles homoparentales, adoptives et recomposées au Québec.

La recherche sur la généalogie des enfants tend à se centrer principalement sur le point de vue des adultes. Or, les enfants possèdent une créativité et une flexibilité particulières qui leur permettent de réfléchir autrement aux relations familiales complexes. Les frontières qui définissent la famille ou l'entourage peuvent varier selon l'interlocuteur, justifiant la pertinence de considérer les enfants comme des acteurs en mesure de participer à la construction des savoirs. Notre projet de recherche mise ainsi sur leur apport pour penser les liens familiaux, en recourant entre autres à une cartographie circulaire et au récit narratif pour la collecte des données. Puisque ce type de recherche soulève des enjeux importants, plusieurs éléments doivent être pris en considération, notamment ceux liés à la relation de pouvoir entre les adultes et les enfants, la confidentialité et l'assentiment.

Nous proposons de retracer notre démarche de recherche au regard de notre posture épistémologique, en mettant en lumière les efforts déployés pour rejoindre les enfants et les outils développés pour favoriser leur participation libre et éclairée.

En psychologie expérimentale, il est souvent nécessaire de masquer une part d'information aux participants, tels que les buts spécifiques et les conditions d'une expérience. Toutefois, l'étude de certains phénomènes peut nécessiter d'aller au-delà du simple mensonge par omission et de faire usage de duperie délibérée.

Afin de mieux comprendre le phénomène de métareprésentation dans le TSA (trouble du spectre autistique), nous souhaitions mener une expérience incluant des participants avec TSA. Le modèle expérimental nécessitait que les participants soient convaincus de jouer en ligne contre un autre joueur, alors qu'ils effectuaient des tâches informatiques contre un modèle computationnel. Malgré la large place laissée au jugement des chercheurs par les cadres légaux, l'analyse de la littérature scientifique n'a pas montré de prise en compte de l'enjeu ni permis de définir de bonnes pratiques consensuelles.

Nous rapporterons les références utilisées et les moyens pris afin de respecter l'intégrité et les droits des participants. La formulation de la demande de consentement et le déroulement du protocole ont été adaptés. Un débriefing immédiat des participants et l'évaluation continue de la procédure ont été instaurés. À partir des données du débriefing, nous exposerons le point de vue des participants. En plus de sa contribution scientifique, ce projet aura ainsi permis d'évaluer les enjeux éthiques de l'utilisation de la duperie avec la population TSA.

Cette présentation offrira une réflexion critique sur les enjeux liés au consentement survenus lors d'une recherche-action participative auprès d'un groupe de jeunes de la rue.

Notre recherche a soulevé plusieurs questions sur éthique du consentement. Lors d'un projet qui dure plusieurs mois, faut-il renouveler le consentement? Si oui, combien de fois? La prise d'alcool ou de drogues influence-t-elle le consentement? Si oui, de manière positive ou négative? Dans une recherche participative, quel est le rôle du consentement « de groupe » (comparé aux notions traditionnelles de consentement individuel)? Dans une perspective plus globale, comment la recherche-action participative peut-elle tenir compte des enjeux éthiques qui surviennent tout au long du projet de recherche, mais qui n'ont jamais été abordées par le « formulaire de consentement »?

La recherche-action participative vise le changement social, la critique des structures sociales et des mécanismes d'oppression, ainsi que la recherche avec, plutôt que la recherche pour ou sur. La recherche-action participative permet également au chercheur de tenir compte de la grande vulnérabilité de ces co-chercheurs (participants) et des écarts de pouvoir qui existent entre eux.

Cette présentation visera à démontrer comment notre réflexion et nos actions en ce qui concerne le consentement et autres enjeux d'ordre éthique ont été influencées par les principes et les valeurs de la recherche-action participative.

Consentir à une recherche pour des personnes aux prises avec une maladie mentale ne va pas de soi. Selon une approche phénoménologique de la dépression et de la schizophrénie, on observe chez ces personnes une difficulté dans les relations interpersonnelles et une difficulté à se projeter dans le temps. Les personnes malades se sentent séparées des autres personnes et leur monde est appauvri. Elles se sentent vulnérables. Elles ne voient pas l'intérêt de participer à une recherche qui concerne les autres dans un futur inaccessible. Sans compter la peur d'être un cobaye, d'être abuser, d'être manipuler. Le chercheur est confronté à l'indifférence et à l'hostilité. Dans un tel cas, il est confronté à une question de limite : jusqu'où peut-il insister? Surtout qu'insister trop pourrait compromettre l'alliance thérapeutique. Jusqu'où doit-il se montrer convaincant? Il devient très difficile de déterminer objectivement un agir éthique. C'est pour cette raison que je propose une démarche dialogique qui sert de support pour un jugement éclairé autant pour la personne malade que pour le chercheur. Dans cette démarche dialogique, une grande place sera accordée à la phénoménologie. Ensuite, je terminerai ma communication avec des indications pragmatiques.

Selon le Conseil canadien sur l'apprentissage, les canadiens ont en général un niveau assez bas de littéracie en santé. De plus, « les Canadiens les moins compétents en littératie liée à la santé sont deux fois et demie plus susceptibles que les plus compétents d'avoir une santé moyenne ou mauvaise» (CCA, 2008). Ainsi, étant plus souvent des usagers du système de la santé, ils sont aussi plus susceptibles de devenir les participants des projets de recherche. Donc, compte tenu de cette problématique de littéracie en santé, qui s'extrapole aussi à la recherche en santé, les efforts des comités d'éthique de la recherche visant l'amélioration des formulaires de consentement sont justifiés. Toutefois, est-ce suffisant pour s'assurer que la personne invitée à participer à un projet ait la littéracie nécessaire à la prise de décision lors du consentement? Les derniers travaux de l'Institut de Consultation en Éthique et Droit ont permis de déterminer que la littéracie ne dépend pas seulement du niveau de scolarité, mais aussi de l'univers culturel, de l'état psychologique et des aspects socio-économiques. Prend-t-on en considération ces variables en éthique de la recherche? De plus, les moyens pris pour le suivi des projets de recherche répondent-ils au besoin d'un consentement continu «éclairé»? D'autres moyens d'informer sont-ils envisageables (vidéo, dépliants)? Et, si oui, comment en faire l'évaluation éthique? Quel rôle revient au personnel de recherche dans ce contexte?