649 - La pharmaceuticalisation de la société? Selon quels processus et dans quelles limites

On constate un accroissement considérable des recours au médicament, mais plus encore, un élargissement remarquable de ses usages. En effet, les finalités d'usage du médicament dans nos sociétés débordent largement la sphère du médical pour s'inscrire dans des logiques de performance, d'apparence, de plaisir, d'appartenance, d'identité, au fur et à mesure que se brouillent les frontières entre normal et pathologique, naturel et culturel ainsi qu'entre conformité et résistance à la norme sociale. Si cet accroissement et cet élargissement ont traditionnellement été interprétés en sciences sociale comme partie d'un processus de médicalisation de la société, la complexité du phénomène demande maintenant de mobiliser d'autres concepts, comme celui notamment de pharmaceuticalisation. En réfléchissant autour de trois dimensions constitutives du médicament comme objet social : sa matérialité, sa temporalité et ses finalités multiples, cette conférence veut relancer la réflexion, au delà des évidences, sur ce que signifie aujourd'hui le «phénomène médicament», omniprésent et multiforme.

Le Cameroun est l'un des pays les plus touchés au monde par les hépatites virales, notamment l'hépatite C. Tandis que l'accès aux médicaments antirétroviraux pour les malades du sida s'est mis en place dans le courant des années 2000, les malades atteints d'hépatite virale n'ont pas accès aux thérapies. Les médicaments actuels contre l'hépatite C sont des traitements difficiles, longs, incertains et extrêmement couteux. Les antirétroviraux ne sont pas disponibles pour les malades mono-infectés par l'hépatite B, en revanche, le fait d'être infecté par le VIH constitue une voie d'accès aux antirétroviraux permettant de traiter l'hépatite B.

La situation des hépatites virales en Afrique montre qe la santé publique en Afrique se construit à l'articulation entre l'innovation pharmaceutique, les mobilisations transnationales et les positions des Etats, une configuration marquée par une pharmaceuticalisation du traitement de l'hépatite, dans la suite de l'histoire et l'expérience du sida.

Les limites de la pharmaceuticalisation de la santé publique en Afrique seront envisagées à partir de la prise en charge des hépatites virales qui est soumise à des formes paradoxales de triage dans le contexte des programmes anti-VIH au Cameroun. Si le fait d'être infecté par le VIH peut constituer une voie d'accès pour certains médicaments, l'ensemble de cette prise en charge demeure marquée par la prédominance de la position sociale des patients et leur statut au sein de l'Etat camerounais.

La mobilisation sociale et politique inédite à l'échelle mondiale a contribué à contenir l'épidémie de VIH, voire à inverser sa courbe dans certains contextes. Cette mobilisation ne peut cependant être dissociée des évolutions techniques et technologiques qui ont produit la principale trame de revendications et d'interventions.

La découverte des antirétroviraux comme traitement contre le sida ont contraint les autorités politiques, au Nord comme au Sud, à redéfinir leurs priorités en matière de santé publique et de lutte contre le VIH/sida. Dans des contextes socio politiques marqués par l'autoritarisme étatique comme c'est le cas au Cameroun, la démocratisation des médicaments contre le VIH a renforcé la problématique de l'accès aux soins pour tous.

Tandis que l'intérêt pour la transmission mère-enfant et la question des orphelins et enfants vulnérables à cause du sida a diminué, elle a surtout ouvert le débat sur le respect des droits humains et sur la dépénalisation de l'homosexualité. Sur la base de nouvelles technologies ayant prouvé leur efficacité, s'est agrégé un nouvel enjeu de société qui va bien au-delà du simple usage technique des médicaments. Les évolutions pharmaceutiques (les trithérapies, les antirétroviraux de première, deuxième, troisième ligne, etc.) apparaissent ainsi comme un élément essentiel qui permet de saisir les modalités de changement qui affectent la définition des politiques publiques au sein d'un pays, indépendamment de sa dynamique politique.

L'étude vie à déterminer la proportion de patients initiés sous thérapie antirétrovirale (TAR) qui arrêtent de fréquenter le Centre Hospitalier Universitaire (CHU) du Point G de Bamako après leur initiation sous TAR et investiguer des facteurs associés à cet arrêt. Les données de suivi prospectif de 3042 patients initiés sous TAR au CHU du Point G entre le 19 juillet 2004 et le 31 juillet 2009 ont été analysées selon la méthode de Kaplan Meier et le modèle multivarié de Cox. Sur 3042 patients, 2408 (79.5%) étaient en arrêt de fréquentation du CHU du Point. Les facteurs significativement associés étaient : la distance entre la résidence du patient et le CHU du Point G (référence=Bamako, Hors de Bamako P<0.001), le sexe masculin (P<0.001), la profession (référence=fonctionnaire, sans-emploi P<0.001, ouvrier P<0.001, autre profession P=0.005), les changements de schéma thérapeutique (référence=patient sans changement de schéma thérapeutique, changement suite à la tuberculose P=0.048, changement suite à la rupture des ARV P=0.026), les patients de 50 ans et plus (référence=40-49 ans P=0.021) et l'année de début du TAR (référence=2004, 2005 P=0.001, 2006 P<0.001, 2007 P=0.017, 2008 P=0.388, 2009 P=0.068). L'étude rapporte une proportion élevée de patients qui arrêtent de fréquenter le CHU et nous faisons des suggestions pour améliorer cette situation.

Le don de médicaments recouvrent une diversité de pratiques sociales inscrites dans des sociabilités, pré-existantes ou non à l'acte de don. Il témoignede logiques sociales de solidarité, de partage, mais aussi de stratégies économiques ou de pouvoir.

Si certains dons s'articulent étroitement avec des processus de médicalisation, cette forme particulière de l'échange permet d'appréhender des situations très diverses, mais dans lesquelles la circulation et l'usage des médicaments se fait en marge des pratiques professionnelles biomédicales. Leurs analyses permet de montrer que pharmaceuticalisation n'est pas nécessairement médicalisation. Et au delà du fait que ces dons révèlent des logiques sociales sous-jacentes, – notammenten termes d'exercice du pouvoir, d'effets inéquitables, de décisions arbitraires, ou encore d'instauration de dépendance –, ils sont également un moyen de mieux comprendre comment le médicament peut parfois participer à la pharmaceuticalisation du lien social.

L'analyse de différentes formes de dons d'antirétroviraux recueillis de 2000 à 2003 au Sénégal, à une période où le coût d'une trithérapie était encore très élevé, permettront d'étayer l'analyse proposée de ce fait social particulier que représente la pharmaceuticalisation des sociabilités à travers le don de médicament.

Les soins « alternatifs et complémentaires » se développent dans les villes africaines. Des remèdes cosmopolites sont distribués par des compagnies multinationales de marketing en réseau qui revendiquent plusieurs milliers de distributeurs / utilisateurs / partenaires dans des pays comme le Sénégal. Ces firmes utilisent des technologies et des concepts centraux de la biomédecine pour développer un champ d'activité entre bien-être, nutrition et soin, et mettent en place une pharmacosocialité avec un objectif privé appuyé sur le modèle entrepreneurial, hors du contrôle de l'institution biomédicale.

Certains de leurs phytoremèdes sont considérés comme des médicaments par leurs utilisateurs, bien que les firmes qui les distribuent ne les qualifient pas ainsi, et leur attribuent divers statuts dont celui de compléments nutritionnels. Sur quelles logiques s'appuie cette réinterprétation par les utilisateurs ? Notre étude, basée sur une approche ethnographique de sessions de formation et des propos des acteurs dans une firme de marketing en réseau à Dakar, détaille les références sémantiques mobilisées par les distributeurs / utilisateurs. La manipulation de l'ambiguïté est un trait central dans la manière dont les distributeurs renforcent la popularité de ces produits. Par leur ambivalence et les catégories sémantiques floues auxquels ils sont associés, ces produits, inscrits comme médicaments dans des usages quotidiens, apparaissent comme des agents de la pharmaceuticalisation au Sud.

Cette présentation discutera la performance d'une procédure spécifique de la participation publique à la Food & Drug Administration aux États-Unis. Basée sur les transcriptions complètes des 123 témoignages publics dans 32 réunions du comité d'experts en oncologie, l'étude examine qui représente le public et les répertoires d'évaluation mobilisés par celui-ci. Les résultats montrent premièrement que le public est représenté par les patients individuels et organisés en collective et par des experts médicaux. Un tiers des participants rapportent des relations financières avec l'industrie pharmaceutique. Deuxièmement, bien que tous les intervenants publics appuient l'approbation du médicament sous évaluation, ils utilisent des arguments divers pour justifier leur position. Les répertoires d'évaluation mobilisés par le public offrent des représentations distinctes sur le bien sous évaluation. Le médicament est représenté comme une substance biochimique mesurable, un produit commercialisable et un miracle inexplicable. Le bien collectif à atteindre par la réglementation pharmaceutique inclue un choix libre et informé, la dignité humaine et l'amélioration de l'accès aux traitements. La participation publique dans la réglementation pharmaceutique ne montre pas un opposition simple entre privé et public, ni entre individuel et collectif. Ces résultats contribuent à mieux comprendre les relations entre les experts, le public, l'industrie et l'État dans le domaine pharmaceutique.

Au cours des dernières décennies nous avons constaté l'augmentation exponentielle des diagnostics et des prescriptions de médicaments destinés aux enfants et aux adolescents. En 2013, L'enquête de l'Institut de la statistique du Québec portant sur un échantillon de plus 63 000 élèves du secondaire révèle que près de 13% d'entre eux ont reçu un diagnostic de TDAH confirmé par un médecin. Par ailleurs, l'administration d'antipsychotiques a plus que doublé en quelques années chez les jeunes canadiens.

Dernièrement, nous avons assisté à l'éclosion de toute une littérature mettant en relief le surdiagnostic et le surtraitement des maladies somatiques et des troubles psychiatriques. Dans un premier temps, nous verrons comment la promotion de l'industrie pharmaceutique façonne ces conditions et transforme la détresse quotidienne en maladies mentales.

Dans un deuxième temps nous allons nous interroger sur le bien-fondé de ces diagnostics, sur l'efficacité au long cours de ces traitements, sur leurs effets indésirables et leur profil bénéfices/risques pour les enfants et adolescents ainsi médicalisés.

Dans un troisième temps, nous réfléchirons aux effets sociaux et politiques de la banalisation de la consommation de médicaments par des enfants et adolescents, notamment dans la famille et le milieu scolaire. Cette analyse exploratoire reposera sur plusieurs entrevues avec des familles dont les enfants consomment des médicaments pour le TDAH.

La distribution du médicament répond à des logiques différentes suivant les pays. En Afrique de l'Ouest, une part importante des pratiques économiques et des cadres règlementaires est héritée de la période coloniale. Ainsi, les pays francophones et anglophones ont un fonctionnement très différent en la matière. La frontière entre des pratiques de distribution formelles et informelles y est notamment variable.

C'est le cas de ce qui est interdit au Bénin, la vente de médicaments hors des pharmacies et des centres de santé publics et confessionnels : le marché informel du médicament, et autorisé au Ghana : les chemical stores. Comment cette frontière se redéfinit-elle dans le contexte globalisé actuel ? Contribue-t-elle à séparer des catégories de médicaments ? Selon quels critères ? Au-delà du formel et de l'informel, les produits circulent-ils et les pratiques s'homogénéisent-elles entre les différents pays ?

Pour répondre à ces questions, nous nous baserons sur une étude anthropologique initiale, conduite entre 2005 et 2008 principalement au Bénin et dans une mesure moindre au Ghana. Elle a consisté en une ethnographie réalisée auprès des acteurs de la vente informelle à Cotonou et de nombreux entretiens libres et semi-directifs conduits auprès de consommateurs de médicaments à Cotonou et de distributeurs grossistes et détaillants ainsi que d'acteurs institutionnels béninois et ghanéens. Depuis 2008, des séjours ponctuels ont permis d'affiner les réflexions sur ces questions.

La communication interrogera les usages élargis du médicament à partir des premiers résultats d'une étude sur les pratiques d'automédication. Dans un contexte de réduction des dépenses de santé et de réforme de l'offre de soins, le gouvernement français a invité en 2008 les patients à prendre en charge leur santé en favorisant l'accès en pharmacie de médicaments disponibles sans ordonnance (Ministère de la Santé, 2008), non sans mises en garde des médecins (Pouillard, 2001). Dans ce contexte d'appel à une automédication responsable non dépourvue d'ambiguïtés (Fainzaing, 2012), nous interrogerons les limites des processus de pharmaceuticalisation (Collin, 2006). D'une part, face à des maux souvent désignés comme bénins, l'enquête montre un recours à des médicaments ne nécessitant pas de prescriptions et un usage concordant avec les normes d'utilisation en vigueur, forme d'auto-régulation (Collin, 2002). D'autre part, face à la douleur, une partie des enquêtés privilégie des activités ou des soins non médicamenteux pour tenter de se soulager. Sans négliger l'importance du médicament dans les processus de médicalisation (Conrad, 2007), la communication insistera sur d'autres logiques : d'une réticence aux usages élargis ou illicites du médicament au renoncement ou à leur mise à distance. Quelle est la part de ces pratiques ? Quel est le profil social de ceux qui les adoptent et quel sens lui donnent-ils dans une société où l'accès aux médicaments s'élargit et l'automédication est promue ?

Dans le contexte du dépôt du projet de loi 52 (Loi concernant les soins de fin de vie), qui sera probablement adopté l'Assemblée nationale en février 2014, on remarque que les partisans radicaux de l'approche des soins palliatifs tentent d'empêcher toute ouverture légale vers l'aide médicale à mourir. Aux dires du Collectif de médecins pour le refus médical de l'euthanasie, les deux approches seraient radicalement différentes, ancrées dans des postures morales et éthiques irréconciliables. Pourtant, des frontières floues et poreuses entre les pratiques des acteurs du soin palliatif et celles des euthanasistes ont été constatées par Walter (1994) et Castra (2004), notamment. Un de ces points d'intersection réside dans le recours, en soins palliatifs, à divers cocktails de sédation. Ceux-ci consistent en des doses élevées d'opiacés et de sédatifs, souvent administrées quelques jours avant la mort du patient avec l'accord des proches et de la famille. Cette communication tentera de démontrer que le statut tendu des protocoles de sédation témoigne à la fois d'un recours croissant aux médicaments en fin de vie et d'une volonté de masquer et de banaliser leur usage au profit d'une monstration inversement proportionnelle des autres formes d'intervention et d'accompagnement (toucher, parole).

Des psychostimulants aux antidépresseurs, la modernité met en fabrique un sujet assisté, désormais soutenu par une sorte d'« orthopédie moléculaire ». L'intégration progressive par les tribunaux des explications à caractère psychologique jusqu'à l'admission ponctuelle du diagnostic comme partie intégrante d'un moyen de défense, révèle l'émergence et la reconnaissance de l'existence d'un continent nouveau de déterminismes psychiques encore inexploré et susceptible d'être soustrait au champ de la responsabilité. L'intelligibilité des conduites passe dorénavant par la prévalence d'une représentation du psychisme en partie dégrevée de son sens moral et résolument attentive aux caractères constitutifs pour la personnalité de facteurs neurologiques, biochimiques et sociaux. La psychiatrie moderne « partage » d'ailleurs avec le droit criminel l'absence d'une théorie explicite du sujet. Ces deux discours normatifs gravitent ainsi indistinctement autour des pôles de l'anormalité et de la déviance, de la vignette nosographique (DSM) comme du texte infracteur sans que ne soit établi le statut d'un sujet responsable? S'agit-il d'un « sujet synaptique », du sujet kantien, de celui des neurosciences? Nous voudrions faire ressortir les mutations requises par l'usage des psychotropes en regard de la responsabilité criminelle et souligner l'apparition d'un nouveau sujet imputable pour lequel la notion de libre arbitre ne conservera qu'un intérêt académique.

Autrefois élément central d'un style de vie moderne, le tabagisme est désormais considéré comme un comportement pathogène et une condition pathologique. Il constitue à ce titre une cible légitime d'interventions publiques croissantes. Au travers d'une présentation de notre analyse de la lutte contre le tabagisme au Québec basée sur un corpus de rapports gouvernementaux et de campagnes de communications, nous proposerons, dans le cadre de cette communication, de considérer cette dernière comme emblématique des développements contemporains du processus de médicalisation. L'analyse de la lutte contre le tabagisme au Québec révèle en effet une forte moralisation des questions de santé agissant de concert avec une pharmaceuticalisation de l'existence (Williams et al., 2011), ces deux logiques étant caractéristiques du processus de biomédicalisation des risques de santé (Clarke et al., 2003, 2010). Principalement axée sur la réduction de la demande de tabac, la promotion de l'anti-tabagisme repose essentiellement sur une entreprise de dénormalisation de tabagisme et sur une stigmatisation des fumeurs. Le traitement pharmacologique du problème du tabagisme, promu par les autorités de santé publique mais également par voie de publicité directe au consommateur, apparait ainsi comme un support d'acquisition d'une identité sociale valorisée, celle de non-fumeur.

Alors qu'en France plus de la moitié des avortements – « interruptions volontaire de grossesse : IVG »- sont réalisés par médication (une combinaison de mifépristone et misoprostol) en milieu médical ou au domicile des femmes, l'avortement dit « médicamenteux » demeure marginal au Québec. Cette présentation se base sur une cinquantaine d'interviews de femmes ayant avorté dans les dix dernières années, menées dans le cadre d'une thèse en sociologie sur le vécu de l'avortement à Paris et Montréal. Dans un premier temps, nous ferons un retour sur les évolutions de l'encadrement légal de l'avortement et ses applications, donnant à voir dans ces deux sociétés une médicalisation progressive de l'acte, et la pertinence du concept de pharmaceuticalisation pour penser un second temps de la prise en charge générale des avortements en France. Puis nous montrerons comment la mise en place de seuils légaux/« médicaux » articulée au développement de la technique a offert un terrain favorable à la généralisation d'examens pensés encore dans certains services d'orthogénie comme excessifs et invasifs. Si de prime abord la médicamentation de l'avortement a permis aux femmes d'éviter d'éprouver trop longtemps un état de grossesse non souhaitée, nous verrons comment les protocoles qui l'ont accompagné en France et son interdiction au Québec révèlent encore aujourd'hui la difficulté à penser dans ces deux sociétés l'avortement comme un moyen pour les femmes de contrôler leur fertilité comme un autre.