101 - Des concepts pour expliquer des phénomènes de soins infirmiers : entre philosophie, science et réalité

Depuis de nombreuses années, les infirmières participent à l'avancement des connaissances de la profession. Des théories aux modèles conceptuels, plusieurs chercheurs ont proposé leur vision dans l'atteinte d'un tel objectif. Toutefois, tout en prônant une vision moniste des sciences infirmières, la majorité des écrits recensés ne sont pas sortis des cadres traditionnels. À cet effet, nous voulons présenter l'approche généalogique foucaldienne, forme d'histoire qui rende compte de la constitution des savoirs, des discours, des domaines d'objet pour offrir une analyse critique des théories et méthodes souvent utilisés en sciences infirmières.En fait, cette présentation vise à remettre en question les savoirs et théories jugés comme étant fondateurs de la discipline, mais qui ont été dépouillés de tout contenu politique. Au lieu de considérer les discours infirmiers comme un produit logique et inévitable de l'histoire, l'approche généalogique permettra de les situer comme un système de pensée à part entière afin d'en dégager les processus sociaux et politiques donnant lieu à une compréhension plus sophistiquée de la discipline. Bien qu'elle soit philosophique, une telle approche peut très bien s'adapter au domaine des sciences infirmières pour permettre une analyse plus critique et plus radicale de la construction des savoirs infirmiers.

C'est à partir de l'exemple de la formation infirmière en Tunisie, dont le régime des études dans les écoles professionnelles de la santé a été établi en 1991, que cette communication entend explorer l'expérience de transition tout au long du développement de la profession infirmière mettant en place une démarche qualité qui interroge plusieurs champs de la formation infirmière. L'universitarisation des études des infirmiers et la mise en place d'un nouveau référentiel basé sur les compétences nous semblent être une opportunité pour réinterroger, d'une part, l'organisation de la formation et d'autre part, les pratiques professionnelles pour promouvoir une culture de transition de la qualité dans les instituts de formation. La transition dans les différentes phases de la démarche qualité se considère comme un moyen de reconnaissance des compétences de l'autre, une volonté collective de faire progresser les pratiques infirmières et la réflexion collective entre eux afin d'encourager l'émergence d'idées nouvelles et de favoriser la collaboration et la cohésion d'équipe. C'est qu'on appelle l'intelligence collective. Mettre en place une transition dans la démarche qualité réinterroge le mode de fonctionnement de l'institut de formation infirmière mais également les modes de relations et de collaboration entre les membres de l'équipe infirmière, et leur efficacité au travail.La transition devrait également être considérée comme un concept central du domaine infirmier.

Nous discuterons de «l'écart entre les théories et la pratique» et du fait qu'elles constituent un «mirage» dans la représentation actuelle du savoir infirmier. Nous avons procédé à une étude de cas visant à analyser la construction et l'évolution d'une pratique s'inspirant d'une «théorie infirmière». Ces théories n'améliorent pas significativement les compétences des infirmières et les pratiques et ne contribuent pas à la croissance de la discipline. En effet, plusieurs approches conceptuelles possèdent peu de savoirs pratiques, ce qui a pour effet de susciter de nombreuses interprétations à l'égard du contenu. Aussi, elles ne sont pas des objets de savoirs «autonomes» et ne peuvent fournir une vision réaliste du «monde». Des savoirs scientifiques et philosophiques de différents niveaux sont nécessaires pour nourrir le jugement clinique. Néanmoins, l'association identitaire prônée par l'adoption d'un modèle théorique peut créer un sentiment positif de communauté. Toutefois, il ne permet pas de développer la pensée rationnelle et intellectuelle chez les infirmières puisqu'il opère d'une régulation de l'identité face au savoir et d'une fermeture conceptuelle comme «violence symbolique». Les théoriciennes s'éloigneraient donc de l'entreprise philosophique et scientifique visée, et contreviendraient à leur fonction d'éducation. Ainsi, les ces conceptions freineraient la quête émancipatrice de la profession et l'avancement de la discipline.

Le caring, concept central du nursing, est décrit de plusieurs façons par les théoriciennes de la discipline infirmière. On le voit, entre autres, comme un trait unique possédé par certaines personnes, de l'empathie, un idéal moral, une éthique de la pratique ou une intervention thérapeutique. Il guide notre pratique professionnelle et ajoute une dimension unique au souci des autres et au prendre soin. Nous croyons que l'utilisation des théories du care en Sciences Infirmières apporte une nouvelle dimension sociologique au concept du caring. Développées dans les années 1980 par Carol Gilligan et Joan Tronto, cette approche, basée sur la démocratie et le souci des autres, utilise les concepts de vulnérabilité et d'interdépendance. Le langage du care permet de poser un regard particulier sur les personnes, souvent marginalisées, ayant recours aux soins et se retrouvant dans une position de vulnérabilité. L'utilisation de ce cadre théorique, en santé mentale, offre, notamment, une nouvelle analyse sur les différentes politiques gouvernementales de l'Ontario entre 1963 et 1999 et leurs impacts auprès de la population hospitalisée, dans notre exemple, sur le département de psychiatrie de l'Hôpital Montfort. L'ajout de ce cadre théorique, en sciences infirmières, consolide la pensée du caring dans une vision plus large qui englobe les systèmes politiques, les fournisseurs et les bénéficiaires du care en vue d'offrir des services de santé qui répondent aux besoins de tous.

Les concepts en sociologie classique ont, depuis les années 1960, joué un grand rôle dans le domaine des soins infirmiers. Plusieurs théoriciennes telles que Roy, Rodgers et Johnson s'en sont inspirées pour asseoir leurs théories et modèles conceptuels. Or, ces derniers ne réussissent pas toujours à expliquer les contraintes sociales ni offrir une conceptualisation plus critique de la pratique infirmière. Il importe donc d'élargir le cadre d'analyse et le répertoire des théories sociales. La sociologie de la traduction (SDT) (Latour, 2006) propose, elle, une conceptualisation anticartésienne du monde où les dichotomies de la sociologie classique (nature/société, sujet/objet) sont brisées et où de nouveaux angles d'analyses deviennent possibles. Elle comble les écarts habituellement rencontrés entre la philosophie, la science et la réalité. Dans le cadre de cette présentation, nous exposerons que les concepts infirmiers du système et de l'acteur reposent sur les assises sociologiques classiques et leurs limites seront expliquées. Nous positionnerons les concepts de réseau, d'acteurs sémiotiques et de traduction de la SDT comme étant capables de palier aux lacunes conceptuelles évoquées. Ces concepts radicaux permettront d'opérer une compréhension de phénomènes sociaux dynamiques et des modalités opprimantes. Étant un outil épistémologique, ontologique et méthodologique, la SDT est propice au développement conceptuel de la discipline infirmière.

Même si les concepts ont un apport décisif autant à la discipline infirmière qu'à la pratique des soins infirmiers, cela n'est pas toujours mis de l'avant. Cette présentation débute avec un type de situations où l'on retrouve des malades que l'on qualifie de « mauvais patients ». En effet, les particularités de certains patients viennent à bout du répertoire restreint de théories et de concepts et mettent à l'épreuve la gamme d'interventions standardisées. C'est dans ces circonstances que l'apport de concepts s'avère précieux pour prodiguer des soins appropriés. Dans cet exposé, et à partir de vignettes de départ, le parcours de deux patients sera dévoilé d'abord en tant que « mauvais patients » et ensuite, reconstruit grâce à différents concepts de façon à dégager des possibilités. Les deux parcours seront contrastés et comparés. Finalement, la discussion montrera comment l'enrichissement de la discipline sur le plan théorique bénéficie avant tout aux situations complexes de soins infirmiers.

La continuité des soins a fait l'objet d'études extensives au Québec, mais l'analyse des politiques publiques en santé révèle toujours des problèmes à son sujet. À ce jour, aucune étude n'a exploré les avancées théoriques de la continuité au Québec. Cette étude a pourobjectifd'examiner l'état scientifique de la continuité des soins au Québec. Laméthodologieest adaptée de l'évaluation conceptuelle permettant l'exploration de la maturité des éléments structurants d'un concept, i.e. définition, caractéristique, délinéation, opérationnalisation, postulats et résultat. Un corpus composé de textes scientifiques et québécois sur la continuité des soins a été constitué (1962-2007). Les éléments structurants de la continuité ont été identifiés dans chacun des textes, puis comparés pour identifier des convergences et des divergences. Une mise en relation des éléments a été réalisée pour dresser un portrait de la continuité. En tout, 98 textes ont été analysés.Lesrésultatsmontrent que l'état scientifique de la continuité des soins au Québec est pauvre. Les éléments structurants de la continuité sont partiellement matures car ils varient d'une étude à l'autre. Enconclusion, cette étude montre que malgré toutes les études sur la continuité des soins au Québec, un travail de délinéation du concept reste à faire pour contribuer à son développement théorique. Ce développement est un enjeu majeur notamment pour améliorer la mesure de la performance du système sociosanitaire québécois.

Cette présentation démontrera le bien-fondé de ces idées par l'entremise d'exemples de sujets débattus en classe au Québec, en Belgique et en Suisse pour le bénéfice de nos patients et l'avancement de notre discipline. Le métaparadigme des soins infirmiers est généralement accepté comme étant central à notre compréhension du rôle infirmier. Néanmoins, le concept de l'environnement est sous-exploité. Il est trop souvent limité à l'environnement immédiat du patient, tel qu'un contexte de soins, ou l'environnement psychosocial. C'est d'autant plus dommage que des preuves croissantes démontrent l'existence d'une relation complexe entre l'état de notre environnement physique et la santé et le bien-être humains. Des études de biosurveillance prouvent que nous portons dans nos corps des substances chimiques potentiellement toxiques. Malgré tout, la santé environnementale en tant qu'élément fondamental de l'éducation en soins infirmiers est encore largement inconnue. Par conséquent, il est difficile pour les infirmières de réaliser leur plein potentiel comme actrices dans la protection et la promotion de la santé. Il faut non seulement repenser notre conception de l'environnement, mais aussi celle de tous les concepts du métaparadigme afin de mieux décrire les liens entre la santé humaine, l'infirmière et les structures sociales, économiques et politiques. Il est aussi évident que la formation des infirmières doit évoluer afin de fournir un bagage suffisant pour mieux comprendre ces liens.

Le concept de caring, central à la théorie du soin humain de Jean Watson, est principalement théorisé et élaboré sur deux plans apparemment incommensurables. Il y a là un plan métaphysique qui dicte la nature éthique du concept ; prescrit des valeurs humanistes de même qu'une ontologie transcendantale et recours à même des percepts ésotériques. L'autre plan avance, quant à lui, une étendue épistémologique plus réaliste, on y relate de comportements, d'attitudes, de pratiques spécifiques, de variables, de la mesure et même du contrôle. L'un et l'autre de ces plans, nous fait constater une analyse critique de la littérature contemporaine, contribuent autant à l'obscurantisme et l'instrumentalisation du concept, des pratiques du caring qui en découlent et dont les conséquences (nihilisme, attrition, technocratisation) pointent paradoxalement vers l'effacement du concept lui-même. Devant cette difficulté substantielle qui relève d'une certaine conceptualisation particulière propre au discours watsonien, je propose de réexaminer et ré conceptualiser certains constitutifs théoriques du concept de caring à partir de trois perspectives : la praxis, l'herméneutique et le réalisme critique. Ici, j'expose surtout les avantages et quelques difficultés théorico-pratiques de chacune de ces perspectives pour la préservation et la promotion du caring - revu éventuellement comme l'expression émancipée d'un soin fondamentalement humain.

L'analyse et le développement de concepts sont d'intérêt pour le du savoir infirmier, puisqu'ils permettent d'examiner des concepts empruntés à d'autres disciplines et de les transcrire dans des logiques propres à la science infirmière de même que de différencier d'un point de vue conceptuel la médecine des sciences infirmières. Cette communication vise à examiner la clarté et l'utilité des grilles d'analyse conceptuelle développées dans le domaine infirmier, de cerner leurs limites et leurs avantages, d'identifier des précisions quant à leur nature et de souligner leur capacité de bien cerner un concept et la qualité conceptuelle développé par un auteur. Premièrement, le modèle d'analyse conceptuelle proposé par Walker et Avant sera présenté et sera comparé au modèle évolutionniste d'analyse conceptuelle de Rodgers. Aussi, deux articles analysant le concept stigmate s'incarnant chez les femmes souffrant de dépression post-partum et chez les porteurs du virus de l'hépatie C seront étudiés en regard des modèles de développement conceptuel utilisés par ces auteures. Ici, je vais montrer comment ces aspects s'actualisent dans les analyses conceptuelles à l'étude en considérant particulièrement les approches féministes et le contextualisme.

Le pouvoir occupe une place essentielle dans les travaux de Michel Foucault et de Dorothy Smith. Pour ces deux auteurs, les mots et les concepts constituent une assise qui permet de coordonner les activités des individus. La pratique professionnelle des infirmières nécessite le développement et l'utilisation de concepts propres au champ d'expertise de la profession infirmière. Ainsi, l'usage de ces concepts façonne la pratique des infirmières : ils exercent une forme de pouvoir. Cette présentation vise, d'abord, à présenter la construction du concept de pouvoir abordée dans les travaux de Michel Foucault et de Dorothy Smith. Plus précisément, je propose une analyse comparée de la Gouvernementalité de Foucault et de l'Organisation sociale de Smith afin de dégager comment ces auteurs conceptualisent le pouvoir. Une emphase sera accordée au pouvoir qu'exercent les mots et les concepts sur la discipline infirmière.Enfin, cette analyse sera suivie d'une discussion visant à mettre en lumière l'utilité et la complémentarité de ces deux perspectives à la compréhension des influences qui façonnent le travail actuel accompli par les infirmières.

Nous sommes habitués à utiliser les mots « science », « discipline », ou « savoir » sans trop nous questionner, certains que nous savons ce qu'ils veulent dire. Cette présentation vise à montrer que le sens à leur donner n'est pas unique et que loin d'y avoir unité à leur sujet, il y a plutôt une très grande diversité. Définir chacun d'entre eux est utile à la réflexion, à la discussion et à la critique constructive concernant les concepts. Aussi, un effort sera fait afin de situer les concepts dans le contexte de l'un ou l'autre de ces éléments ainsi que les différents grilles d'analyse conceptuelles en tant qu'outil devant servir à faire avancer une « discipline », une « science » et un « savoir ».