652 - Tensions, crises et régulations dans la chaine des médicaments : perspectives interdisciplinaires

En France, 2011 débute par le scandale Médiator© et s'achève par celui des prothèses PIP, après d'autres affaires, Vioxx© et héparines frelatées, toutes liées à des produits de santé : médicaments et autres produits frontières. Le médicament y est caractérisé juridiquement par : composition, fonction et présentation, les autres ont des qualifications allégées. Si à l'origine de toutes ces affaires il y a contrefaçons scientifiques : remplacement d'un principe actif par un sosie indétectable par les procédés officiels, minoration des effets secondaires potentiels hors pathologie traitée, mise à profit des contrôles allégés du marquage européen CE pour les dispositifs médicaux ou encore «positionnement du Médiator© en décalage avec sa réalité pharmacologique» comme le souligne le rapport d'inspection officiel,… elles résultent de nouvelles sollicitations médicales suite à l'évolution des mœurs hors des cadres juridiques élaborés précédemment. Pour cerner les liens actuels entre souci de soi, sollicitations respectivement commerciales et de professionnels, inquiétudes de santé publique et impossibilités sociales de contrôles et de prévision, la première partie évoque la mise en place de la première réglementation française des poisons puis la seconde partie soumet les quatre cas précédents au crible des grands principes de contrôle. Le remède, objet social total, désormais sollicité au-delà du pathologique, participe aux évolutions du psychologiquement et socialement «normal».

La science, en tant que zone de production de discours capables d'alimenter la puissance des technopouvoirs contemporains, est tellement plus que des savoirs. Le médicament, comme zone de débats sociaux et comme cible de pressions multiples (économiques, juridiques, politiques, etc.), est tellement plus qu'une molécule soumise à la seule juridiction d'expertises pharmaceutiques occidentales. Pourtant, à travers la simple répétition d'habitudes de recherche traditionnelles, apparemment anodine, des représentations immatures de la science continuent de structurer les discours face au médicament. Le tout n'est pas sans conséquence: d'une part, dans le quotidien universitaire par exemple, ces représentations se révèlent un obstacle puissant à une communication efficace entre spécialistes de secteurs différents, générant quantité de dialogues de sourds et de conflits larvés; d'autre part, pareilles représentations immatures forment un obstacle tout aussi puissant dans la compréhension et dans la gestion des pressions marchandes notoires qui marquent la scène mondiale du médicament. La communication dresse un inventaire des archétypes épistémologiques qui soutiennent diverses habitudes de recherche et, à travers différentes anecdotes universitaires et de recherche, illlustre comment l'interaction entre différents archétypes peut construire des malentendus et peut entretenir certains mythes mystificateurs qui profitent aux puissances économiques mondiales.

Les médications psychotropes agissent sur la capacité d'auto-compréhension du sujet, sur la perception intime de ses propres états de conscience. Dans le cas d'une action criminelle sous influence de psychotrope ou/et dans le contexte de la dépression, l'appréciation par la personne raisonnable est rendue difficile en raison de la situation particulière d'un sujet dépressif par rapport à l'évidence spontanée. Les motifs qui conduisent l'action d'une personne normale ne sont plus ceux du dépressif, même si ce dernier n'est pas nécessairement dans un rapport de dissociation avec la réalité. La détermination de la culpabilité en droit criminel canadien dépend non pas tant des actions commises que de l'« état d'esprit » d'un accusé. Il importe pour la doctrine pénale que la condamnation vise expressément à réprouver l'élément moral constitutif de l'acte fautif. C'est dans ce contexte que le droit criminel canadien fait usage des mots « esprit », « conscience », « intention » en tant que références cardinales à son économie accusatoire. Mais quelle est la nature actuelle de «l'esprit » appelée au soutien de la détermination de la culpabilité? Le droit criminel repose sur une conception originaire, une représentation biomorphologique de l'intention qui jusqu'à maintenant demeure non critiquée. À quel agencement psychique et physique fait-il référence dans la détermination des états d'esprit?

La recherche en psychopharmacologie a changé depuis ses débuts. Elle a évolué d'une investigation spontanée à une activité encadrée par une réglementation éthique stricte et complexe. Cette réglementation a altéré l'interaction entre les ‘sujets de recherche' et le cadre institutionnel dans lequel la recherche a lieu. Le bourgeonnement des structures régulatrices et les coûts croissant d'opération ont limité la possibilité de conduite de la recherche clinique au Canada. Le stigma entourant la psychiatrie et la recherche sur le médicament nourrissent les réticences de la population à participer aux projets de recherche clinique en santé mentale. Ces réalités économiques et sociales ont conduit la recherche clinique en psychopharmacologie vers d'autres directions. Cette présentation explorera les changements historiques de la recherche clinique et l'impact de sa transformation. En particulier, nous examinerons la possibilité de généraliser des résultats obtenus dans le cadre de recherche clinique à la réalité clinique. Nous explorerons l'efficacité croissante de l'effet placébo et l'influence de ce phénomène sur la compréhension des résultats découlant de la recherche clinique. Enfin, nous examinerons l'ambivalence de notre société par rapport aux traitements pharmacologiques des conditions psychiatriques et les conséquences éthiques de cette attitude.

La question de la sexualité, dans les dernières décennies du XXème siècle, est de plus centrée discursivement sur les paradigmes de santé sexuelle. Cet arrimage biomédical est de plus en plus évident avec le développement des nouveaux médicaments pour le traitement des dysfonctions sexuelles. De ce fait les discours dominants se sont focalisés sur la performance sexuelle, centrée essentiellement sur la relation coïtale aux dépends des autres dimensions, soulevant ainsi des enjeux nouveaux quant à la définition de la sexologie et des pratiques thérapeutiques. À partir d'une réévaluation de l'évolution de la pharmacologie sexuelle, nous mettrons en évidence les enjeux sociaux, culturels et professionnels associés à ces développements ainsi que les dispositifs qui se mettent en place pour assurer une logique de santé sexuelle plus axée sur la maladie.

Le thème de l'accès aux médicaments offre un regard sur la problématique des risques qui pèsent sur la santé des populations vulnérables en milieu rural. Au Sénégal, la prise en charge de la maladie et des médicaments ne concerne que les travailleurs du secteur privé et public et les personnes âgées à travers le plan Sésame. Le reste de la population surtout les catégories vulnérables ne bénéficient d'aucune prise en charge de la maladie et des médicaments ce qui explique un recours considérable à la pharmacie par terre. Cette vente illicite des médicaments gagne du terrain avec le développement des circuits officieux d'approvisionnement. Cette pratique peut être inscrite dans le registre de l'informel. Pourtant, le Code de la Santé publique possède une réglementation pharmaceutique qui prévoit des sanctions spécifiques pour « l'exercice illégal de la pharmacie ». En l'absence de contrôle efficace, on voit surgir un marché illicite qui répond à la loi de l'offre et de la demande, comme une quelconque marchandise, dans le monde rural où se dégradent les conditions socioéconomiques. Quelle est la stratégie de lutte adoptée et quels en sont les résultats ? Quels sont les facteurs explicatifs du recours à la pharmacie par terre ? Quelles sont les stratégies d'intervention des populations du Ferlo pour faire face aux difficultés d'accès aux médicaments? Nous tenterons d'apporter quelques réponses à partir de nos résultats d'enquête de terrain et des études disponibles.

Des études canadiennes suggèrent que les médicaments font l'objet de formes d'automédication et de détournements par les jeunes adultes. Ceux sans ordonnance jouent un rôle important dans ces pratiques qui remplissent plusieurs fonctions, de l'amélioration de la performance sportive à celle des capacités intellectuelles. Dans le cadre d'une étude sur les représentations des médicaments, des étudiants québécois ont répondu à un questionnaire auto-administré portant, entre autres, sur les raisons entourant le recours à des médicaments en vente libre et sur les risques encourus. Les résultats indiquent que trois grands motifs sont sous-jacents à ces usages liés d'abord à la recherche de la vigilance et de la performance puis du traitement ou la guérison d'un problème de santé. En troisième lieu, les buts récréatifs (plaisir et détente) sont avancés. Les répondants reconnaissent cependant que ces usages sont associés à des risques, en particulier ceux de dépendance psychologique et physique, à des effets secondaires et d'escalade (avec passage à des substances plus problématiques) et à des répercussions significatives au plan financier et social. La filière d'études et le sexe des répondants modulent certains de ces résultats qui rejoignent les conclusions de travaux sur la pharmacologisation de la société, axée sur des valeurs de dépassement et d'évasion, associées à l'autodétermination des sujets et à la banalisation du recours chimique dans la vie quotidienne.

L'utilisation des stimulants par les jeunes adultes pour améliorer la performance en l'absence de trouble de déficit de l'attention avec hyperactivité et hors du cadre de la prescription, est une pratique qui progresse depuis une quinzaine d'années. L'objectif de cette communication est de cerner les usages et les normes sociales auxquelles ils renvoient au sein des milieux académique et professionnel. Nous avons procédé à des entretiens semi-dirigés auprès de 26 étudiants et travailleurs âgés de 18-25 ans, utilisant des stimulants sans ordonnance. L'analyse met en évidence différentes logiques d'usages des stimulants, certains jeunes recourant à ces médicaments dans le but de se démarquer et d'autres, afin de pallier des faiblesses individuelles et de survivre dans des contextes universitaires et professionnels jugés particulièrement exigeants et compétitifs. Le recours au médicament est également présenté comme un moyen d'étirer le temps et de concilier les multiples engagements académiques, professionnels et sociaux. Nous avons par ailleurs constaté une diffusion des pratiques d'utilisation des stimulants de l'univers académique vers l'univers professionnel, où il semblerait que l'utilisation au départ ponctuelle et limitée aux périodes d'examens et de remise des travaux, tendrait à se régulariser. Si ces usages renvoient à des normes de performance, ils témoignent aussi de la légitimité du recours au médicament, tant pour «réparer» qu'augmenter les capacités cognitives

On observe une progression des pratiques de détournement de certains médicaments de leurs indications thérapeutiques par les adolescents et les jeunes adultes, dont les sirops pour la toux à base de dextromethorphan (DXM) qui sont consommés à des fins récréatives. Les forums sur Internet constituent des sources d'information largement mobilisées par les jeunes qui utilisent ces médicaments à des fins de recherche de sensations. Au sein de ces espaces, certains contributeurs se démarquent en termes de statut et de volume de contribution. L'objectif de cette communication est d'identifier les caractéristiques de ces utilisateurs « experts », de cerner leur rôle au sein du forum, les différentes formes d'expertise qu'ils revendiquent et les processus par lesquels ils s'affirment comme experts. Afin d'assurer la triangulation des données, nous avons eu recours à trois méthodes de recherche : l'observation non participante d'un forum sur le DXM, l'analyse de contenu de 4 fils de discussion et l'entrevue semi-dirigée en ligne avec 8 gros contributeurs. Nos résultats montrent que le statut d'expert sur le forum semble impliquer la maîtrise de deux formes d'expertise (personnelle et scientifique), et se construit au cours d'un long processus d'aller-retour successifs entre expérience et connaissances scientifiques, ponctué par l'écriture dans le forum. Ces experts contribuent activement à la régulation des pratiques de consommation du DXM et à l'encadrement des usages du forum.

La proportion des personnes vivant avec le VIH de 50 ans et plus (PVVIH50+) est en constante augmentation en raison du double phénomène de l'allongement de l'espérance de vie depuis l'arrivée de thérapies antirétrovirales hautement efficaces et de l'accroissement des nouvelles infections chez les personnes de 50 ans et plus. Deux sous-groupes de PVVIH50+ doivent donc être pris en considération dès lors que l'on s'intéresse à la problématique de l'expérience et des représentations des médicaments antirétroviraux par de cette population. S'appuyant sur l'analyse d'entrevues individuelles réalisées auprès de 38 PVVIH50+, cette présentation vise à examiner les points de tensions existant dans le rapport aux antirétroviraux de cette population, en soulignant les différences pouvant exister entre les personnes ayant vieilli avec le VIH et celles récemment diagnostiquées. Alors que les PVVIH50+ prenant des antirétroviraux depuis de nombreuses années témoignent de leur ambivalence à l'endroit de ces traitements simultanément bénéfiques et toxiques, les personnes n'étant pas encore sous médication révèlent leurs inquiétudes face à la perspective de débuter une thérapie antirétrovirale. Les autres thèmes émergeants ont trait à la crainte de l'effet des traitements au long cours et en vieillissant, à la crainte de la perte d'efficacité des antirétroviraux à long terme et à l'incapacité de déterminer si certains symptômes ressentis sont dus au VIH, au vieillissement ou aux médicaments.

La quasi élimination du risque de transmission hétérosexuelle du VIH sous antirétroviraux (ART) est la percée scientifique de 2011 selon le magazine Science, ouvrant de nouvelles approches en prévention. Notre étude qualitative, à partir des perspectives d'experts français du VIH, vise à mieux comprendre l'application de telles approches en France et quelles sont les préoccupations soulevées par l'utilisation précoce des ART à visée préventive. En 2011, 19 experts français ont participé à des entretiens semi-structurés d'une heure en moyenne. Leur expertise était généralement définie sur la base de leur contribution aux directives 2010 concernant la prise en charge de l'infection par le VIH en France et incluait les soins cliniques, l'épidémiologie, la virologie, et l'activisme communautaire. La décision de traiter plus tôt que les recommandations actuelles était généralement associée à des incertitudes entourant les risques et les avantages potentiels ou connus, principalement en termes de santé des patients, du risque de transmission, des choix du patient, de potentiels bénéfices sur la santé de la population et/ou du coût. Malgré les données probantes, les perspectives des experts font l'objet d'une absence de consensus à l'image de leurs positions sur le traitement précoce à visée préventive. Elles pourraient faire l'objet de tensions entre eux, à 2 ans de l'établissement des nouvelles recommandations françaises.