124 - Philosophie et soin humain

A partir du savoir expérientiel comme soignante communautaire auprès de populations marginalisées et de milieux urbains informels au Brésil, je mettrai en évidence la pensée métis et l'intelligence pratique dans l'acte terrain de soin et de recherche, essentielles pour survivre quant on s'y insère physiquement. Mendel (1998) explique comment la naissance philosophique centrée sur une réflexion de l'être comme abstraction, il y a 25 siècles, a expulsé l'acte comme fait concret et action signée de la réflexion intellectuelle. Elle détourne idéologiquement le regard de ce qui est en train de se passer à ce que l'on voudrait qu'il se passe. Je te juge parce que ton acte (pratique) n'a pas été capable d'atteindre la perfection de mon idée (intellectuelle), voilant les expériences de l'incertitude, imprévisiblité et dangerosité. Le déplacement corporel au terrain conduit à la création d'une pensée inventive et astucieuse pour des situations inédites. La construction d'une science du soin communautaire devra développer des mécanismes pour étudier les actes concrets réalisés par les soignants métis. Dans une épistémologie de la praxis, les « exécutants d'en-bas » se réapproprient des mains des « travailleurs du concept » (Althusser) le sens de leurs propres actions.

Cette présentation vise tout d'abord à exposer les fondements ontologiques de l'ethnographie institutionnelle (EI), une approche de recherche. Ensuite, à l'aide d'exemples issus des sciences infirmières et de l'ergothérapie, la présentation cherche à démontrer comment l'EI mène à une prise de conscience des relations de pouvoir qui gouvernent l'organisation sociale des soins. Une telle prise de conscience constitue une prise pour modifier ces relations de pouvoir.

Développée par Dorothy E. Smith, une sociologue féministe canadienne, l'EI vise à expliciter les processus de l'organisation sociale. Cette approche s'inspire notamment du matérialisme historique de Marx et repose sur des fondements féministes.

L'EI offre la possibilité de découvrir comment le travail des professionnels de la santé est coordonné à l'extérieur de leur lieu d'exercice Cette approche permet également de révéler comment la coordination de leurs activités les rapproche ou les éloigne d'une pratique de soins humains. Ainsi, grâce à l'analyse de l'organisation sociale des soins, l'EI devient un outil qui souligne les écarts entre ce que les professionnels de la santé cherchent ou pensent accomplir et ce qu'ils font.

Dans notre système de santé, les services s'inscrivent pour beaucoup dans un paradigme biologique et mécaniste. Des problèmes sont ainsi évoqués sur le terrain du prendre-soin. On souligne plusieurs défauts qui relèvent de son caractère hospitalocentriste et médicalisant, lequel évacue la dimension vécue de la souffrance au profit d'une intervention précise à l'endroit d'une réalité biologique. En dépit des stratégies qui y répondent, un des problèmes fondamentaux est d'ordre théorique puisque le paradigme soignant dominant engendre des interventions qui ne sont pas ancrées dans la complexité de l'existence. Comment est-il alors possible, dans une intervention soignante, de rencontrer pleinement et justement la réalité des personnes et de s'adresser au sujet ?

Pour y répondre, nous proposerons dans cette communication de penser la maladie et les soins en renouant avec les thèmes de l'existence, du rapport entre l'individu et son milieu, de la conscience et de l'expérience. Plus précisément, en s'inspirant d'une approche socio-phénoménologique, nous comprenons que l'existence s'organise à travers des rapports au monde et que les significations produites à propos de l'expérience traduisent un vécu et livrent une part de soi qui relève de l'identité. En précisant dans cette communication ces rapports au monde et ce lien avec l'identité, nous verrons en quoi une socio-phénoménologie de l'expérience peut conduire à un prendre-soin de rapports au monde.

L'épistémologie, branche de la philosophie, propose des critères permettant d'examiner les connaissances en général et les connaissances scientifiques en particulier. La philosophie des sciences examine comment la science fonctionne et comment elle produit des connaissances plus précises, plus exactes et plus certaines que la connaissance populaire, tout en demeurant des connaissances provisoires. Ainsi, des philosophes des sciences comme Kuhn (1977), Toulmin (1972), Popper (1965) ou Quine (1978) proposent des façons de développer de la connaissance scientifique. Différentes disciplines s'inspirent de ces philosophes des sciences afin d'examiner comment leur propre discipline progresse et d'examiner le savoir retenu ou produit.
Dans cette courte présentation, on va tenter de mettre en lumière les conceptions de certains philosophes des sciences au sujet de l'avancement de la connaissance scientifique et d'exposer les critères qu'ils suggèrent d'utiliser pour évaluer la production de connaissance scientifique et les progrès d'une science. Donc, en s'appuyant sur les cheminements présentés par eux, l'on sera en mesure de disposer de moyens permettant d'analyser les connaissances et les structures existantes dans la discipline infirmière.

La pensée de Gabriel Marcel, un philosophe existentialiste français, permet de porter un regard différent et critique sur la notion de relation infirmière/soigné telle qu'entendue dans la littérature infirmière. Aussi, une étude récente a procédé à une analyse dialectique permettant de comparer les écrits infirmiers aux propos énoncés par ce philosophe. D'entrée de jeu, Marcel stipule que toute relation part inévitablement de soi. Ainsi, passer par soi pour aller vers les autres est l'un des principes né de l'intersubjectivité, un préalable à toute rencontre avec l'autre. L'intersubjectivité engendre des prises de conscience qui sous-tendent la force de l'union entre des personnes. En ce sens, trois thèmes émergent de sa pensée : le lien entre les personnes, le passage de soi vers l'autre et la création d'une « communion ». Le produit de cette analyse dialectique remet également en question l'emploi de plusieurs épithètes en lien avec la notion de relation, celle-ci se trouvant parfois qualifiée d'engagée, d'aidante, de thérapeutique ou de professionnelle. Cette présentation vise donc à revisiter les caractéristiques propres de la relation infirmière/soigné et à proposer une perspective renouvelée.

Bien des auteurs ont discuté de l'art de la pratique infirmière. Sans prétendre résoudre cette aporie, je propose une réflexion philosophique sur la place de l'art de pratique de soins humains fondé dans la philosophie nietzschéenne. Nietzsche explique que l'art créatif constitue une relation créatrice de tensions dionysiaques et apolloniennes. Toutefois, c'est Socrate et l'intronisation du logos dans le temple de la pensée humaine qui a provoqué l'oubli progressif de l'art dionysiaque et favorisé la domination de l'art apollonien. En effet, l'engouement – favorisé par une soif insatiable de comprendre et maîtriser tout – associé à l'art apollonien résulte en une vision et exploitation ultra rationnelle du monde fondées sur des orientations principalement pragmatiques de la science et technologies. Aujourd'hui, le côté mythos – dionysiaque – de l'art de pratique infirmière est souvent relégué à l'ésotérique, aux concepts futiles et hermétiques – conséquemment, l'art mythique est évaporé du discours infirmier. Veut-on que l'art mythos revienne pour favoriser la vie créative, au souhait de Nietzsche ? À cet, j'argumenterai pour une transvaluation des valeurs qui animent l'art de pratique infirmière afin de la réintégrer certaines éléments dans la pratique de soins humains.

Dans le sillage des léproseries, la folie est confinée dans des lieux situés à l'extérieur du lieu sociétal. La création du fou démarque les frontières entre la raison et la déraison, entre l'humain et l'inhumain. Si les léproseries et les lieux d'internement ont considérablement diminué, les valeurs et les images attachées aux personnages du lépreux et du fou de même que le sens de l'exclusion continuent de subsister. L'objet de cette présentation est de démontrer que le lourd héritage de cette histoire d'exclusion pourrait tout aussi bien s'appliquer, de nos jours, à d'autres figures qui symbolisent, chacune à leur façon, la menace et la dérision. Elle s'applique notamment à la personne âgée, mais aussi à la personne mourante, toutes deux représentant l'antithèse de la société moderne, rivée à des valeurs comme l'efficacité, la productivité et la rentabilité. Leur exclusion se mesure par la multiplication des mouroirs et l'entassement des ainés dans des maisons d'hébergement. Pourtant, il n'existe pas de mort sans la vie, ni de vieillesse sans la jeunesse. Face à de telles pratiques d'exclusion, un paradoxe surgit avec les discours de reconnaissance de la dignité humaine où l'obligation éthique passe par la reconnaissance d'autrui, du visage humain. Paradoxe ou impasse?

Le rôle des connaissances scientifiques dans le jugement clinique est souvent peu explicité au profit des données cliniques de la situation. Or, dans la formation d'un jugement clinique si l'observation et la collecte de données sont importantes, on peut se demander si un jugement clinique est possible dans l'ignorance ou l'absence de connaissances scientifiques?

La présentation s'inspirera d'un concept épistémologique que Popper qualifie « d'optimisme épistémologique », soit une représentation que l'homme peut discerner le vrai et accéder à la connaissance scientifique, optimisme qui a fait naître la science et la technique moderne. Mon intention est de montrer que le jugement clinique ne peut se dispenser de la connaissance scientifique disponible dans l'évaluation des situations cliniques.

Ainsi, le rôle des observations et données cliniques particulières à une situation et celui des connaissances scientifiques plus générales dans le jugement clinique seront abordés en s'appuyant sur l'apport de la philosophie des sciences de façon à montrer comment ils sont indispensables à une offre de soins infirmiers humains.

Partant de l'exemple pratique d'un patient qui prétend « se sentir bien » et dont la lecture objective de ses signes vitaux est pourtant critique, comment devra-t-il être soigné? Deux visées du bien viennent ici à se contre-dire : l'idée à laquelle le patient participe comme bien pour lui, lequel relève davantage de ses habitudes et de ses mœurs, et l'idée d'un bien universelle et mesurable relevant d'un savoir technique, lequel participe d'une certaine vision partagée de la santé, d'un bien commun. Or, c'est justement parce qu'il y a ici des visions du bien différentes que se pose un « problème » éthique qui ne consiste pas à savoir quelle « valeur »devrait être ici privilégiée dans le soin; le problème, comme problème « éthique » repose bien plutôt sur un discernement « dialogale » relevant d'une compréhension commune, d'une interprétation appropriative du pour-quoi des soins à prodiguer. Il ne s'agit donc pas de convaincre le patient, mais de s'engager avec lui dans un dialogue qui se mette à l'écoute des raisons justifiant sa vision de la vie bonne, car la santé, n'est-ce pas un état harmonique du corps, des habitudes de vie, des conditions socio-environnementales et des préjugés sur le sens de la vie?

La science moderne a sans conteste permis d'accroître notre connaissance de la maladie et de la santé. Mais la compréhension de la maladie, et plus encore de la santé, ne relèvent pas du seul savoir scientifique. L'expérience pratique du soignant et l'expérience vécue du patient sont également incontournables. Or, la philosophie peut nous aider à appréhender tout un pan de ce savoir pratique.

Prenant appui sur la pensée de Hans-Geog Gadamer, nous voudrions montrer l'importance et la légitimité de ce savoir autre, et réfléchir à la forme qu'il peut prendre. Pour ce faire, le concept de « mesure », qui est au cœur de la science moderne, se présente comme un point de départ fécond. En effet, comme Gadamer nous le rappelle, la santé et la maladie ne s'appréhendent pas uniquement à l'aune de la mesure scientifique des fonctions de l'organisme. Il convient de considérer également la mesure naturelle propre aux choses elles-mêmes, qui n'est pas tant une mesure extérieure que l'on applique à la chose qu'une mesure que la chose recèle en elle. Mais comment appréhender cette « juste mesure » qui échappe en partie aux instruments de la science moderne? Notamment par le dialogue dont nous nous proposons de montrer la fécondité pour ce qui est de la connaissance en matière de soin humain.